martes, 27 de marzo de 2007

Las Residencias como espacio de formación de postgrado en servicio

Para avanzar en el análisis de la calidad de formación de los profesionales en nuestras unidades de residencia es necesario considerar, al menos, algunos de sus factores determinantes. Entre ellos debemos preguntarnos:

¿Cuáles son los factores que operan sobre la formación de postgrado en servicio? En este espacio juegan determinaciones recíprocas entre las políticas, los actores, la cultura, la economía, la ideología, el status profesional, el ámbito. ¿El dispositivo de capacitación permite superar la ideología de la academia o la refuerza?[1] ¿Están dadas, efectivamente, las condiciones en las residencias para discutir, al menos, el modelo de ejercicio profesional que se impone desde la academia?
Finalmente: ¿Cuál es el propósito de la residencia?

En este sentido, para la Provincia de Buenos Aires, el propósito, definido en el reglamento de residencias (Aprobado por Decreto 2557/2001) es “garantizar la formación de profesionales del equipo de salud, en función de las reales necesidades de la población de la provincia”.

Algunos factores para analizar
Partiendo de este propósito explícito del estado provincial, observamos que existen otros actores con expectativas diferentes. Podemos enunciar una tríada formada por:

Las expectativas de capacitación de los aspirantes modelada especialmente por el rol del mercado de trabajo profesional y el discurso académico. Desde la formación de grado, las currículas, que permanecen invariantes a lo largo de los años, no acompañan los cambios que se están produciendo en la práctica médica y descargan en el postgrado la responsabilidad de profesionalizar. [2]Pero también, mediante el discurso académico impone un modelo ideológico que sostiene la práctica autoritaria de la profesión sostenida por una identificación social que, sin ser de clase, ubica al profesional en un lugar de alto reconocimiento social. El mercado modelado en los períodos de dictaduras y cristalizado en la década de los 90, la histórica reivindicación de los profesionales y clínicas del pago por prestación y la presión de la industria farmacéutica y de diagnóstico orientó el gasto a prestaciones de reparación privilegiando, incluso en esta área, las de mayor complejidad y derivó el gasto a la reparación de la enfermedad reforzando la cultura de consumo de esas prácticas.

Las expectativas del hospital y el servicio (reconociendo que son muy dispares dependiendo del establecimiento y de cada unidad de residencia) modelan los contratos de capacitación en tanto condiciones, explícitas o tácitas, que definen la interacción cotidiana entre los actores de cada unidad y, de esta forma, modelan, a su vez, las expectativas de cada uno. Por otro lado, generando la forma más perversa de contrato de capacitación, los hospitales están atestados de profesionales que concurren sin paga, sin programa, sin cobertura en busca de alguna forma de contacto con la práctica y la ilusión de capacitación. Las residencias, a pesar de su organización, la existencia de reglamentación formalmente establecida[3], programas provinciales aprobados, actores definidos y recursos aplicados a ellas, también presentan muy variadas formas de “contratos de capacitación”. En este marco, la historia misma de las residencias impone un modelo educativo que sostiene a la práctica intensiva como herramienta de aprendizaje, más como adiestramiento que como formación consciente y crítica de la disciplina. Esta situación se ve agravada por la pérdida de la figura del maestro, aquel que mantiene el interés de formar a las generaciones siguientes como una forma de trascendencia. Es probable que, por razones de envejecimiento de la planta de profesionales o, como dice Zygmunt Bauman, citando a John Carrol, la persistencia de “un incesante egoísmo inseguro”[4] o, simplemente por la carencia o deserción de los profesionales de planta, se ha perdido la figura del maestro que acompaña y contiene al discípulo en su tránsito formativo. La asignación de tareas de coordinación docente a través del pago de horas cátedra para proveer de un profesional que acompañe a los residentes en su actividad teórica no alcanza a suplir esa figura. De esta forma, la estructuración de un proceso de capacitación da lugar a una capacitación basada en la actividad asistencial intensiva y en propuestas autogestivas de instancias de aprendizaje supervisado a través de rotaciones o cursos.

Las expectativas del Estado que se explican pero también se traducen en las políticas públicas[5], han sufrido los avatares de la historia reciente. En los últimos 30 años hemos asistido a la pérdida de independencia económica y de autonomía política del Estado nacional y provincial con sus secuelas en inequidades en la distribución de los recursos y la desaparición de la justicia social en tanto respeto de los derechos a la salud, la educación y el trabajo.

Recuperar el rol del Estado es uno de los imperativos de la democracia hoy. El Estado al que aspiramos debe ser capaz de garantizar la salud como derecho inalienable de toda la población como condición para alcanzar el estado de bienestar físico psíquico y social. Para ello, debe instalar las condiciones favorables para el mantenimiento de la salud y el bienestar de la población en general y asegurar el derecho a ser atendido en caso de enfermedad. El derecho positivo a la salud debe asegurarse con énfasis entre las personas y comunidades más vulnerables pero como derecho de ciudadanía. Éste es el sentido que le damos a la formación de nuestros residentes.

Con el propósito de recuperar las potencialidades del Estado como forma de identificación permanente y colectiva del pueblo y como instrumento para alcanzar autodeterminación y justicia social, es que trabajamos para recuperar o, en todo caso, reforzar el rol rector del Ministerio de Salud, a través de la Dirección de Capacitación de Profesionales de la Salud (DCPS), en todas las políticas de salud y en particular en la formación de los trabajadores del sector.

Aquí debemos hacer hincapié en que todos quienes trabajamos en el Estado somos, por definición, agentes de derecho toda vez que representamos, en cada acción frente a quien demanda, al Estado garante y, también, somos sujetos de derecho ya que exigimos un trato justo del Estado.

Identificación de actores
Si armáramos un mapa ubicando los actores que intervienen y planteáramos esas interacciones, encontraríamos un entrecruzamiento muy grande entre los actores que comparten el mismo ámbito, la sede de la unidad de residencia, y la bifurcación de la línea de conducción hacia las instancias superiores. Por ser un ámbito de capacitación en servicio, las líneas de conducción podrían diferenciarse en un eje asistencial formado por el jefe de servicio, jefe de guardia, director ejecutivo y, finalmente, dirección provincial de hospitales y un eje docente formado por el instructor, comité o jefe de docencia, llegando a la dirección de capacitación. Por otro lado, la vinculación de todos los actores institucionales con los miembros de la comunidad se realiza a través de la práctica profesional. En la ilustración se muestra un listado de actores involucrados en diferente medida en la residencia. No es exhaustivo. Tampoco refleja la interacción entre ellos.

Identificación de actores
Residente
Jefe de residente
Profesional “asistencial” de planta u otra forma de contratación
Instructor
Jefe de servicio
Jefe de guardia
Jefe o Comité de Docencia e Investigación
Director
Dirección de Capacitación
Dirección de Hospitales
• Persona sujeto de derecho
• Familia
• Comunidad

Tensiones
Una vez identificados los actores, se puede analizar el proceso de formación planteando un juego de tensiones entre los intereses y las expectativas de cada uno (actor individual o colectivo). Cada polo dialéctico está personificado por uno o más actores que juegan sus estrategias de poder.
Dejemos esta lista como un modelo de análisis que pueda, tanto extenderse a otras tensiones como profundizarse en cada una de ellas.
Proyecto personal - Proyecto institucional
Presente - Futuro
Actividad asistencial - Actividad docente
Necesidad - Capacidad de formación
Servicio - Red
Disciplinar - Integral
Local - Global
Enfermedad - Sujeto
Enfoque clínico - Enfoque epidemiológico
Centralización - Descentralización

Cómo deben ser los profesionales en función de las necesidades de la población.
Los profesionales que aspiramos formar exceden las competencias de cada disciplina. Esperamos que sean:
•capaces de afrontar críticamente los problemas del individuo y la comunidad en relación al proceso salud-enfermedad
•con un enfoque integral en el marco de la estrategia de atención primaria de la salud
•que desarrollen respuestas novedosas y adecuadas a las demandas en salud dentro del ámbito de su competencia.
•Con capacidad analítica
•Con visión crítica
•Con capacidad para diseñar, elaborar y evaluar estrategias de atención eficaces y eficientes
•Con capacidad creativa y práctica
•Con compromiso frente a las necesidades de salud de la comunidad
•Conocimientos y habilidades específicos vinculados a:
•Salud Pública con enfoque epidemiológico
•Derechos Humanos en particular, Derecho a la Salud
•Metodología de la Investigación
•Gestión en Salud

Se deben seleccionar las mejores sedes y garantizar el funcionamiento de cada una para asegurar, de esa forma, la calidad de la formación de los residentes pero siempre en el marco de las políticas públicas que se llevan a cabo para mejorar el nivel de salud de la población en su conjunto. El rol de cada uno de quienes están involucrados en la formación de los residentes, incluidos ellos mismos, es asumir la responsabilidad que le corresponde.

No hay buenas residencias en malos servicios.
La práctica intensiva no asegura formación.
No hay adecuada formación sin espacios de reflexión colectiva sobre la práctica ni participación de “un coordinador/facilitador del proyecto educativo dentro del espacio institucional”[6].

El área de docencia de la sede de unidades de residencia debe asegurar, mediante la planificación y supervisión, el cumplimiento de la tareas asistenciales y docentes y evitar superposición en el horario que por reglamento tienen asignadas[7]. Finalmente no hay formación en servicio sin un plan institucional de educación permanente orientado por las políticas de salud, los determinantes sociales de salud, la situación epidemiológica y el plan asistencial del establecimiento, encabezado y conducido por la propia Dirección Ejecutiva del establecimiento.

La orientación de las políticas a llevar a cabo se tienen que sostener en la idea de que las residencias son herramientas que el estado provincial tiene para hacer coherente la formación de los profesionales con sus políticas. En este sentido, cada unidad de residencia forma parte del sistema del Ministerio de Salud aunque se desarrolle en el servicio que funciona como sede.
Martín Daniel Castilla
[1] Mario Testa (Saber en Salud – 1997) “La descontextualización histórica de esa ciencia (o seudo ciencia) sobre la que se formuló la política de salud en los países del capitalismo subdesarrollado dependiente hace que la intersección entre ella y la ideología que comporta se vuelque con fuerza hacia los contenidos míticos o menos científicos de la ideología medica lo cual refuerza una ideología previa de los alumnos que han sido sometidos a su aprendizaje, constituyéndolos de esa manera en los sujetos aptos para realizar una cierta forma de practica autoritaria.”
[2] Mario Róvere, “Si contrastamos este cambio con la invariancia de las currículas he llegado a enunciar que el pregrado médico se transformó en una suerte de bachillerato, una especie de Pre-requisito tendiente a seleccionar y reducir el número total de personas que finalmente van a entrar al proceso profesionalizante”. En http://www.fmv-uba.org.ar/proaps/cambio1-7.htm
[3] Reglamento de Residencias Decreto 2557/01. En especial, en lo referido al rol docente y la planificación:
ARTICULO 48° Son funciones y obligaciones del Instructor de Residentes:
Cumplir los horarios docentes complementando su jornada asistencial, cuando así correspondiere, según lo determinado en el Artículo 21°, inciso c) 1° párrafo del presente reglamento, de manera de cubrir el horario de actividad programada para los profesionales residentes;
Colaborar con el Jefe de Servicio e instruir al Jefe de Residentes en la organización de las tareas destinadas a los profesionales residentes, dentro de los programas preestablecidos;
Supervisar el trabajo de los profesionales residentes, incluido el del Jefe de Residentes;
Asesorar, discutir y aconsejar a los residentes en los problemas diarios que toda tarea presenta, previendo la discusión didáctica, teórico-práctica sobre los pacientes;
Evaluar de manera formal a los profesionales residentes, con la periodicidad definida en los programas educacionales, según las pautas establecidas en el presente reglamento, con el Jefe de Servicio y el Jefe de Residentes, en sus distintos aspectos.
ARTICULO 56° Cada unidad de residencia adecuará el programa provincial a su contexto particular. En esta instancia el diseño curricular contemplará;
perfil del profesional a formar en la residencia del establecimiento
objetivos generales y específicos. Estos últimos distribuidos por año;
recursos humanos y materiales del establecimiento donde tendrá asiento la residencia;
nominación del equipo docente:
Jefe de Servicio
Instructor
Jefe de Residentes
Profesionales de planta del servicio
Docentes invitados
Plan de formación por áreas:
Científico-Académico: Programa analítico de contenidos: (específicos de la especialidad; de Salud Pública; de investigación y de los cursos de capacitación complementaria, tales como idioma, informática, etc.)
Teórico Práctico Asistencial: Cronograma de actividades en C. E.; internación y guardias; interconsultas. Especificación de los espacios destinados a la reflexión y articulación teórico-práctica, y nominación de los responsables de los mismos.
Programas de rotaciones obligatorias y optativas, intra y extrahospitalarias, destinadas a completar la formación del residente.
Plan de actividades comunitarias.
Evaluación: cronograma indicado: Instancias de evaluación, sujeto de la misma, responsable y contenidos, en el marco del sistema único adoptado por la Dirección de Capacitación de Profesionales de la Salud.
[4] Zygmunt Bauman, En busca de la política. Fondo de Cultura Económica. 2001
[5] http://www.ms.gba.gov.ar/institucional/ejes/index.html
[6] María Cristina Davini – María Alice Clasen Roschke, Conocimiento Significativo: El diseño de un proyecto de educación permanente en salud. Educación Permanente en Salud, Capítulo V. Seri de Desarrollo de Recursos Humanos Nº 100 OPS 1994
[7] Martín Castilla, Reunión de la Comisión de Jefes de Docencia e Investigación de Región Sanitaria XI integrantes de la Comisión Asesora de Docencia e Investigación. 23 de abril de 2004