Cómo se ejerce el Poder MICHEL FOUCAULT
El presente artículo fue tomado de la revista "LA CULTURA EN MÉXICO", Número 1204, publicado el 13 de marzo de 1985 (Suplemento de "¡Siempre!"). El artículo original en francés fue publicado en el libro "Un Parcours Philosophique" (Hubert Dreyfus- Paul Rabinow- Michel Foucault), editado por Editions Gallimard en octubre de 1984.
Para algunos, interrogarse sobre el "cómo" del poder consiste en limitarse a describir sus efectos sin ponerlos nunca en relación con una naturaleza ni con causas. Esto significa transformar este poder en una sustancia misteriosa a la que se cuidan de interrogar seguramente porque prefieren no ponerla en tela de juicio. Suponen que en todo este engranaje existe un fatalismo del cual no se ofrece explicación alguna. Pero ¿acaso su desconfianza no muestra que incluso ellos mismos suponen que el Poder es algo que existe con su origen por un lado, su naturaleza, por el otro, y, por último, sus manifestaciones?
Si concedo, por mi parte, un privilegio provisional a la cuestión del "cómo", no es porque quiera eliminar la cuestión del qué o del porqué. Es tan sólo para plantearla de otra manera. O mejor, para saber si es legítimo imaginar un "Poder" al cual se una un qué, un por qué, un cómo. Para expresarlo de manera tajante, se puede decir que iniciar el análisis por el "cómo" es introducir la sospecha de que el "Poder" no existe; en todo caso es preguntarse qué contenidos asignables puede uno describir cuando se usa el término majestuoso, globalizante y sustantificador; es sospechar que se deja escapar un conjunto de realidades demasiado complejas cuando uno se estanca indefinidamente ante la doble interrogante: ¿qué es el Poder?¿de dónde viene el Poder? La pregunta, tan llena y empírica: ¿Cómo es? utilizada para explorar el terreno no tiene como función el hacer aceptar de manera fraudulenta una "metafísica" o una "ontología" del poder, sino intentar hacer una investigación crítica en la temática del poder.
1. "Cómo", no en el sentido de "¿cómo se manifiesta?" sino "¿cómo se ejerce, qué sucede cuando unas personas ejercen su poder sobre otras?"
Primeramente es preciso diferenciar este "poder" de aquél que se ejerce sobre las cosas, y que da la capacidad de modificarlas, utilizarlas, de consumirlas o de destruirlas. Un poder que remite a aptitudes directamente inscritas en el cuerpo o mediatizadas por instrumentos. En este caso se trata de "capacidad". Por el contrario, lo que caracteriza al poder que nosotros analizamos es que pone relaciones entre personas (o entre grupos). No hay que engañarse: si se habla del poder de las leyes, de las instituciones o de las ideologías, si se habla de estructuras o de mecanismos de poder, sólo es en la medida en la que se supone que "alguien" ejerce un poder sobre otros. El término de "poder" designa relaciones entre "miembros asociados" (al decir esto no pienso en un sistema de juego, sino simplemente y permaneciendo por el momento en lo más general, en un conjunto de acciones que se inducen y que responden unas a otras).
También es necesario diferenciar las relaciones de poder de las relaciones de comunicación que trasmiten información a través de la lengua, de un sistema de signos o de cualquier otro medio simbólico. Comunicar siempre es, sin lugar a dudas, una determinada manera de actuar sobre el otro o los otros. Pero el producir y el poner en circulación elementos significantes puede tener también como objetivo o como consecuencia, ciertos efectos de poder que no son simplemente un aspecto de los primeros. Las relaciones de poder tienen su especificidad, pasen o no por sistemas de comunicación.
Por lo tanto, no se debe confundir "relaciones de poder", "relaciones de comunicación" y "capacidades objetivas". Lo cual no quiere decir que se trata de tres terrenos separados; y que, por un lado existe el terreno de las cosas, de la técnica dotada de un fin, del trabajo y de la transformación de la realidad; del otro, el terreno de los signos, de la comunicación, de la reciprocidad y de la fabricación de sentido; y por último, el de la dominación de los medios de coerción, de la desigualdad y de la acción de los hombres sobre los hombres [2]. Se trata de tres tipos de relación que, de hecho, están siempre imbricados, dándose un apoyo recíproco y sirviéndose de instrumentos mutuamente. El empleo de capacidades objetivas en sus formas más elementales implica relaciones de comunicación (ya sea que se trate de información previa o de trabajo compartido); también está ligado a relaciones de poder (ya sea que se trate de tareas obligatorias, de actitudes impuestas por una tradición o por un aprendizaje, de subdivisiones o de distribución más o menos obligatoria de trabajo). Las relaciones de comunicación implican actividades dotadas de un fin (aunque sólo sea la utilización "correcta" de elementos significantes) y producen efectos de poder por el sólo efecto de que modifican el campo informativo de quienes participan en ella. Por su parte, las relaciones de poder se ejercen, en una medida extremadamente importante, a través de la producción y el intercambio de signos; y también se pueden disociar de las actividades dotadas de un fin, ya sea que se trate de las que permitan ejercer ese poder (como las y técnicas de amaestramiento, los procedimientos de dominación, las maneras de obtener la obediencia) o las que precisa para que se lleven a cabo relaciones de poder (como en la división del trabajo y la jerarquía de las tareas).
Evidentemente la coordinación entre estos tres tipos de relaciones no es uniforme ni constante. En ninguna sociedad hay un tipo general de equilibrio entre las actividades dotadas de un fin, los sistemas de comunicación y las relaciones de poder. Más bien existen diversas formas, diversos lugares, diversas circunstancias u ocasiones en las que estas interrelaciones se establecen según un modelo específico. Pero también existen "bloques" en los cuales el ajuste de capacidades, las redes de comunicación y las relaciones de poder constituyen sistemas regulados y concertados. Sirva de ejemplo una institución escolar: su disposición espacial, el reglamento meticulosos que rige su vida interior, las diferentes actividades que se organizan en ella, los diversos personajes que viven o se reúnen allí, cada uno con una función, un lugar, un rostro bien definido; todo esto constituye un "bloque" de capacidad-comunicación-poder. La actividad que permite el aprendizaje y la adquisición de las aptitudes o de los tipos de comportamiento se desarrolla a través de todo un conjunto de comunicaciones ordenadas (clases, preguntas y respuestas, órdenes, exhortaciones, signos codificados de obediencia, signos que permiten distinguir el "valor" de cada uno de los niveles de saber) ya a través de toda un serie de procedimientos de poder (vigilancia, recompensa y castigo, jerarquía piramidal, el hecho de que sea una organización cerrada).
Estos bloques en los que el uso de capacidades técnicas, el juego de las comunicaciones y las relaciones de poder se ajustan unas a otras, de cuerdo con fórmulas pensadas, constituyen lo que se puede llamar, ampliando un poco el sentido del término, "disciplinas". El análisis empírico de algunas disciplinas tal y como se constituyen históricamente presenta por eso mismo cierto interés. Ante todo porque las disciplinas muestran, de acuerdo con esquemas artificialmente claros y decantados, la manera en que los sistemas de finalidad objetiva, de comunicaciones y de poder pueden articularse unos con otros. También porque muestran diferentes modelos de articulaciones (ya con supremacía de las relaciones de poder y obediencia, como en las disciplinas de tipo monástico o penitenciario; ya con supremacía de actividades dotadas de un fin, como en las disciplinas de talleres o de hospitales; ya con supremacía de las relaciones de comunicación, como en el caso de las disciplinas de aprendizaje; ya incluso con una saturación de los tres tipos de relaciones como en la disciplina militar, en la que una plétora de signos marca hasta la redundancia relaciones de poder rigurosa y cuidadosamente calculadas para procurar un cierto número de efectos técnicos).
Por disciplinarización de las sociedades -en Europa desde el siglo XVIII- ciertamente no debe entenderse que los individuos se hayan vuelto cada vez más obedientes, ni que tengan cierta semejanza con cuarteles, escuelas o cárceles; sino que en ellas se ha buscado un ajuste cada vez mejor controlado -cada vez más racional y económico- entre las actividades productivas, las redes de comunicación y el juego de las relaciones de poder.
Por lo tanto, abordar el tema del poder a través de un análisis del "cómo" significa efectuar diversos desplazamiento críticos en relación con el hecho de suponer un "Poder" fundamental. Es poner como objeto de análisis relaciones de poder y no un poder. Relaciones de poder que son distintas de las capacidades objetivas tanto como de las relaciones de comunicaciones. Relaciones de poder que se pueden captar en la diversidad de su encadenamiento con esas capacidades y esas comunicaciones.
2. ¿En qué consiste la especificidad de las relaciones de poder?
El ejercicio del poder no es simplemente una relación entre "miembros", individuales o colectivos. Es un modo de acción de unos sobre otros. Lo cual quiere decir, evidentemente, que no hay algo como "el Poder" que pudiera existir globalmente, en bloque o difusamente, concentrado o distribuido: sólo existe el poder que ejercen "unos" sobre "otros". El poder existe únicamente en acto, incluso si éste se inscribe en un campo de posibilidad disperso que se apoya en estructuras permanentes. Esto quiere decir también que el poder no pertenece al orden del consentimiento, en sí mismo no es renuncia a una libertad, transferencia de derecho, poder de cada uno de los miembros delegado en algunos (lo cual no impide que el consentimiento pueda ser una condición para que la relación de poder exista y se mantenga). La relación de poder puede ser el efecto de un consentimiento anterior o permanente; no está en su naturaleza propia la manifestación de un consensus.
¿Quiere esto decir que es preciso buscar el carácter propio de las relaciones de poder del lado de una violencia que será su forma primitiva, su secreto permanente y su último recurso -lo cual aparece en última instancia como su verdad, cuando se ve obligado a quitarse la máscara y mostrase tal como es? De hecho, lo que define una relación de poder es un modo de acción que no actúa directa e inmediatamente sobre los otros, sino que actúa sobre su propia acción. Una acción sobre la acción, sobre acciones eventuales o concretas, futuras o presentes. Una relación de violencia actúa sobre un cuerpo, sobre cosas: fuerza, doblega, quiebra destruye; contiene todas la posibilidades. Por lo tanto, no tiene cerca de ella otro polo que el de la pasividad; y si encuentra resistencia no tiene más remedio que reducirla. Por el contrario, una relación de poder se articula sobre dos elementos que le son indispensables para que sea justamente una relación de poder: que "el otro" (aquél sobre el cual se ejerce) sea reconocido y permanezca hasta el final como sujeto de acción; y que se abra ante la relación de poder todo un campo de respuestas, reacciones, efectos, invenciones posibles.
Es obvio que hacer uso de las relaciones de poder no es emplear exclusivamente la violencia u obtener el consentimiento. Sin duda alguna, ningún ejercicio del poder puede prescindir de uno o de otro, y con frecuencia de ninguno de los dos. Pero aunque constituyen sus instrumentos o sus efectos, no por ello se puede decir que sean su principio o su naturaleza. El ejercicio del poder puede suscitar toda la aceptación que se quiera, puede acumular los muertos y protegerse detrás de todas las amenazas que pueda imaginar. En sí mismo no es una violencia que en ocasiones logra ocultarse ni un consentimiento que renueva su vigencia implícitamente. Es un conjunto de acciones sobre acciones posibles: opera en el terreno de la posibilidad al cual se inscribe el comportamiento de los sujetos que actúan: incita, induce, desvía, facilita, amplia o limita, hace que las cosas sean más o menos probables; en última instancia obliga o prohíbe terminantemente. Pero siempre es una manera de actuar sobre uno o sobre sujetos activos, y ello mientras éstos actúan o son susceptibles de actuar. Una acción sobre acciones.
El término conduite [3] incluso con el equívoco que encierra quizás sea uno de los que mejor permite captar lo específico de las relaciones de poder. La conduite es tanto el acto de "llevar" a los otros (de acuerdo con mecanismos de coerción más o menos estrictos), como la manera de comportarse en un terreno más o menos abierto de posibilidades. El ejercicio del poder consiste en "conducir conductas" y en preparar la probabilidad. En el fondo, el poder se encuentra menos en el orden del enfrentamiento entre dos adversarios o en el compromiso de uno frente a otro, que en el orden del "gobierno". Hay que dejar a este término el amplio significado que tenía en el siglo XVII. No sólo se refería a estructuras políticas y a la administración de los Estados; sino que designaba la manera de dirigir la conducta de personas o grupos: gobierno de los niños, de las almas, de las comunidades, de las familias, de los enfermos. No sólo incluía formas instituidas y legítimas de sujeción política o económica; sino modos de acción más o menos pensados y calculados, destinados todos a actuar sobre las posibilidades de acción de otros individuos. En este sentido, gobernar es estructurar el campo de acción eventual de otros. Por lo tanto, el modo de relación propio del poder no debe buscarse del lado de la violencia ni de la lucha, ni del lado del contrato o del nexo voluntario (que a lo sumo pueden ser sólo instrumentos); sino del lado de ese modo de acción singular -ni bélico ni jurídico- que es el gobierno.
Cuando se define el ejercicio del poder como un modo de acción sobre las acciones de los otros, cuando se le caracteriza como el "gobierno" de unos hombres sobre otros -en el sentido más amplio de esta palabra- se debe incluir siempre un elemento importante: la libertad. El poder sólo se ejerce sobre "sujetos libres" y mientras son "libres". Con ello entendemos sujetos individuales o colectivos que tienen ante sí un campo de posibilidad en el cual se pueden dar diversas conductas, diversas reacciones y diversos modos de comportamiento. Cuando las determinaciones están saturadas, no existe relación de poder; la esclavitud no es una relación de poder cuando el hombre está encadenado (en este caso se trata de una relación física de coerción) sino cuando éste puede desplazarse y en última instancia escaparse. Por lo tanto no hay un enfrentamiento de poder y libertad, ni éstos mantienen una relación de exclusión (cada vez que se ejerce el poder, desaparece la libertad); sino un juego mucho más complejo: en ese juego, la libertad aparece efectivamente como condición de existencia del poder (en tanto condición previa, ya que es necesario que exista la libertad para que se ejerza el poder; tanto como su apoyo permanente ya que si se sustrajera por completo del poder que se ejerce sobre ella, éste desaparecería inmediatamente y tendría que buscar un sustituto en la coerción lisa y llana de la violencia). Pero al mismo tiempo, la libertad tiene que presentar una oposición a un ejercicio del poder que en última instancia tiende a determinarla enteramente.
Por lo tanto no se puede separar la relación de poder y la insumisión de la libertad. La "servidumbre voluntaria" no es el problema central del poder (¿Cómo podríamos desear ser esclavos?): la reluctancia de la voluntad y la intransitividad de la libertad se encuentran en el centro de la relación de poder y sin cesar la "provocan". Sería más conveniente hablar de un "agonismo" (de una relación que es de lucha y de incitación recíproca al mismo tiempo), que de un "antagonismo" esencial; de una provocación permanente, que de una oposición que los aísla en su enfrentamiento.
3. ¿Cómo analizar la relación de poder?
Se puede -mejor dicho-: es perfectamente legítimo analizarla en instituciones bien determinadas. Estas constituyen un observatorio privilegiado para captarlas diversificadas, concentradas, ordenadas y, al parecer, llevadas a su más alto grado de eficacia. Como una primera aproximación, se podría esperar que en ellas apareciera la forma y la lógica de sus mecanismos elementales. Sin embargo, el análisis de las relaciones de poder en espacios institucionales cerrados presenta algunos inconvenientes. En primer lugar, el hecho de que una parte importante de los mecanismos empleados por una institución tiene como objetivo asegurar su propia conservación comporta el riesgo de descifrar funciones esencialmente reproductoras, sobre todo en las relaciones de poder "intrainstitucionales". En segundo lugar, al analizar las relaciones de poder a partir de instituciones uno se expone a buscar en éstas la explicación y el origen de aquéllas, es decir, a explicar el poder por el poder. Por último, existe el riesgo de ver en las relaciones de poder únicamente modulaciones de la ley y la coerción, en la medida en que las instituciones actúan esencialmente a través del empleo de dos elementos: reglas (explícitas o implícitas) y un aparato que corre el riesgo de otorgarles un privilegio exagerado en la relación de poder.
No se trata de negar la importancia de las instituciones en la disposición de las relaciones de poder, sino de sugerir que más bien es necesario analizar las instituciones a partir de las relaciones de poder y no lo contrario, y que el lugar fundamental donde se asientan éstas debe ser buscado en otro sitio, aún cuando tomen formas y se cristalicen en una institución.
Recordemos la definición que afirma que el ejercicio del poder es una manera para algunos de estructurar el campo posible de acción de otros. De esta forma, lo propio de una relación de poder es que es un modo de acción sobre otras acciones. Es decir que las relaciones de poder se arraigan profundamente en la trama social y que no forman por encima de la sociedad una estructura suplementaria, cuya desaparición radical podría pensarse eventualmente. De todos modos, vivir en sociedad es vivir de manera tal que sea posible actuar sobre la acción de los otros. Una sociedad sin relaciones de poder es tan sólo una abstracción. Lo cual, dicho sea de paso, hace, desde un punto de vista político, mucho más necesario el análisis de su significación en una sociedad determinada, de su formación histórica, de los que les da solidez o las vuelve frágiles, de las condiciones que son necesarias para que unas se transformen y otras desaparezcan. Pues decir que no puede existir sociedad sin relación de poder no quiere decir ni que las que existen son necesarias, ni que de todas maneras "el Poder" constituye una fatalidad indefinible en el interior de las sociedades; sino que el análisis, la elaboración, el cuestionamiento de las relaciones de poder y del "agonismo" entre relaciones de poder e intransitividad de la libertad, es una tarea política incesante y que esto es incluso la tarea política inherente a toda existencia social.
Concretamente, el análisis de las relaciones de poder exige que se establezca un cierto número de puntos:
1. El sistema de diferenciaciones que permitan actuar sobre la acción de los demás: diferencias jurídicas o tradicionales de status y privilegios; diferencias económicas en al apropiación de riquezas y de bienes; diferencias de puestos en los procesos de producción; diferencias lingüísticas o culturales; diferencias en el "savoir-faire" y las aptitudes, etc. Toda relación de poder utiliza diferenciaciones que para ella constituyen al mismo tiempo condiciones y efectos.
2. El tipo de objetivos que persiguen aquéllos que actúan sobre la acción de los demás: conservación de privilegios, acumulación de ganancias, utilización de autoridad estatutaria, ejercicio de una función u oficio.
3. Las formas de institucionalización: éstas pueden conjugar disposiciones tradicionales, estructuras jurídicas, fenómenos de costumbre o de moda (como se observa en las relaciones de poder que presenta la institución familiar); también pueden adoptar el aspecto de un dispositivo cerrado sobre sí mismo con sus lugares específicos, sus reglamentos propios, sus estructuras jerárquicas cuidadosamente definidas, y una relativa autonomía funcional (ejemplo de ellas son las instituciones escolares o militares); también pueden conformar sistemas muy complejos provistos de múltiples aparatos, como en el caso del Estado que tiene por función constituir la envoltura general, la instancia de control global, el principio de regulación y, también en cierta medida, de distribución de todas las relaciones de poder en un conjunto social determinado.
4. Los grados de racionalización: ya que el empleo de las relaciones de poder como acción sobre el campo de posibilidad puede ser más o menos elaborado en función de la eficacia de los instrumentos y de la certeza del resultado (refinamientos tecnológicos más o menos grandes en el ejercicio del poder) o incluso en función del eventual costo (bien se trate del "costo" económico de los medios empleados o del costo "reaccional" constituido por las resistencias que se presentan). El ejercicio del poder no es un hecho en bruto, un elemento institucional ni una estructura que se mantiene o se rompe: se elabora, se transforma, se organiza, adquiere procedimientos más o menos adecuados.
Ya se entiende por qué el análisis de las relaciones de poder en una sociedad no puede limitarse al estudio de una serie de instituciones, ni siquiera al estudio de todas aquéllas que merecen el nombre de "políticas". Las relaciones de poder se arraigan en el conjunto de la trama social. Sin embargo, esto no quiere decir que existe un principio de Poder, primitivo y fundamental, que domina hasta el último elemento de la sociedad; sino que se definen formas diferentes de poder a partir de esa posibilidad de acción sobre la acción de los demás que es coextensiva a toda relación social, de las formas múltiples de disparidad individual, de objetivos de instrumentaciones que se ofrecen a los demás o a nosotros, de institucionalización más o menos sectorial o global, de organización más o menos pensada. Las formas y los lugares del "gobierno" de unos hombres por otros son múltiples en una sociedad: se superponen, se entrecruza, se limitan, a veces se anulan y en otros casos se refuerzan. Es un hecho que el estado en las sociedades contemporáneas no sea simplemente una de las formas o de los lugares -aunque sea el más importante- del ejercicio del poder, pero, de cierta forma, todos los otros tipos de relación de poder se refieren a él. Pero no es porque deriven de él. Más bien es porque se ha producido una estatización continua de las relaciones de poder (aunque en el orden jurídico, pedagógico, económico, familiar no haya adoptado la misma forma). Se podría afirmar, al referirse al sentido limitado del término "gobierno", que las relaciones de poder han sido progresivamente gubernamentalizadas, e decir elaboradas, racionalizadas y centralizadas n la forma o bajo la protección de las instituciones estatales.
4. Relaciones de poder y relaciones estratégicas.
El término estrategia se emplea usualmente con tres acepciones. En primer lugar para designar la elección de medios para llegar a una meta, se trata de la racionalidad empleada para alcanzar un objetivo. En segundo lugar, para designar la manera en que una persona actúa, en un juego determinado, en función de lo que estima que debe ser la acción de los demás y de lo que juzga que los demás pensarán de cómo debe ser la suya. En resumen, en al manera en la que se trata de tener influencia sobre los demás. Por último, para designar el conjunto de procedimientos utilizados en un enfrentamiento para privar al adversario de sus medios de combate y obligarlo a renunciar a la lucha. En este caso, se trata de los medios que tiene por objetivo la victoria. Estos tres significados se reúnen en las situaciones de enfrentamiento -guerra o juego- en los cuales la finalidad es actuar sobre un adversario de tal manera que la lucha sea imposible para él. La estrategia se define entonces por la elección de las soluciones "ganadoras". Pero es preciso tener presente que este caso es una situación muy particular y que existen otras en las que es necesario conservar la distinción entre los diferentes sentidos de la palabra estrategia.
Haciendo referencia al primer sentido indicado se puede llamar "estrategia de poder" al conjunto de medios utilizado para hacer funcionar o para mantener un dispositivo de poder. También se puede hablar de estrategia de relaciones de poder en la medida en que éstas constituyen modos de acción sobre la acción posible, eventual, hipotética de los otros. Por lo tanto, se puede descifrar en términos de "estrategias" los mecanismos empleados en las relaciones de poder. Pero lo más importante es, evidentemente, el nexo entre las relaciones de poder y estrategias de enfrentamiento. Ya que si es cierto que hay una "insumisión" y libertades esencialmente reluctantes en el centro de las relaciones de poder y que son condición permanente de su existencia, no hay relación de poder sin resistencia, sin escapatoria o huida, sin eventual capitulación. Por lo tanto, toda relación de poder implica, por lo menos de manera virtual, una estrategia de lucha. Una relación de enfrentamiento llega a su término, a su momento final (y a la victoria de uno de los dos adversarios) cuando en el juego de las reacciones antagonistas se sustituyen los mecanismos estables a través de los cuales se puede dirigir la conducta de los demás con cierta constancia y con la suficiente certeza.
Para una relación de enfrentamiento, en vista de que no es una lucha a muerte, el establecimiento de una relación de poder constituye un punto de mira –que es su realización al mismo tiempo que se suspende- . Para una relación de poder, a su vez, la estrategia de lucha constituye también una frontera en la cual la inducción calculada de las conductas de los demás no puede ir más allá de la réplica de su propia acción. Ya que no es posible que existan relaciones de poder sin puntos de insumisión que por definición se le escapan, toda extensión de las relaciones de poder para someterlos sólo pueden conducir a los límites del ejercicio del poder. Éste encuentra entonces su punto de contención ya sea en un tipo de acción que reduce a los demás a la impotencia total (una "victoria" sobre el adversario sustituye al ejercicio del poder), o bien en un cambio de los gobernados que se transforman en adversarios. En resumen, toda estrategia de enfrentamiento pretende convertirse en relación de poder, y toda relación de poder tiende, tanto si sigue su propia línea de desarrollo como si se encuentra resistencias frontales, a convertirse en estrategia vencedora.
De hecho, existe atracción recíproca, encadenamiento indefinido y derrota perpetua entre relación de poder y estrategia de lucha. La relación de poder puede convertirse en todo momento, y en algunos se convierte efectivamente, en un enfrentamiento entre adversarios. Asimismo, las relaciones entre adversarios en una sociedad, dan lugar, en cualquier momento, a la utilización de mecanismos de poder. Esta inestabilidad hace que se puedan descifrar los mismos procesos, los mismos acontecimientos y las mismas transformaciones, tanto en el interior de la historia de las luchas, como en la de las relaciones de poder y de los dispositivos del poder. No aparecerán los mismos elementos significativos, ni los mismos encadenamientos, ni los mismos tipos de inteligibilidad, aunque se refieran a la misma trama histórica y aunque ambos análisis se remitan mutuamente.
Justamente la interferencia de las dos lecturas hace que aparezcan estos fenómenos fundamentales de "dominación" que presenta la historia de gran parte de las sociedades humanas. La dominación es una estructura global de poder cuyas ramificaciones y consecuencias se pueden encontrar hasta en los más sutiles nexos de la sociedad. Pero al mismo tiempo es una situación estratégica más o menos adquirida y consolidada en un enfrentamiento de amplia duración entre adversarios. Puede suceder que un hecho de dominación sólo sea la transcripción de uno de los mecanismos de poder, o de una relación de enfrentamiento y de sus consecuencias (una estructura política que se deriva de una invasión). También puede ocurrir que una relación de lucha entre dos adversarios sea efecto del desarrollo de las relaciones de poder, con los conflictos y las escisiones que trae como consecuencia. Pero un fenómeno central en la historia de las sociedades es que la dominación de un grupo, de una casta, de una clase y las resistencias y rebeliones a que se enfrenta, revela -bajo una forma global y compacta, que se encuentra a la escala de la sociedad en su conjunto- el encadenamiento de las relaciones de poder con las relaciones estratégicas y sus efectos de causalidad recíproca.
sábado, 17 de noviembre de 2007
jueves, 23 de agosto de 2007
La Salud de los trabajadores
Beatriz Horrac [1]
Martin Castilla [2]
Extraido de: Programa de Salud y Seguridad en el Trabajo desarrollado por Convenio entre el Ente Administrador Astillero Río Santiago y el Ministerio de Salud de la Provincia de Buenos Aires
[1]Coordinadora de Programas de Capacitación de la Subsecretaría de Planificación de la Salud. Ministerio de Salud de la Provincia de Buenos Aires. República Argentina.
[2] Director de Capacitación de Profesionales de la Salud. Ministerio de Salud de la Provincia de Buenos Aires. República Argentina.
Dimensiones
Martin Castilla [2]
Extraido de: Programa de Salud y Seguridad en el Trabajo desarrollado por Convenio entre el Ente Administrador Astillero Río Santiago y el Ministerio de Salud de la Provincia de Buenos Aires
[1]Coordinadora de Programas de Capacitación de la Subsecretaría de Planificación de la Salud. Ministerio de Salud de la Provincia de Buenos Aires. República Argentina.
[2] Director de Capacitación de Profesionales de la Salud. Ministerio de Salud de la Provincia de Buenos Aires. República Argentina.
Dimensiones
La percepción del proceso salud-enfermedad, el reconocimiento y la valoración de un estado saludable, sus determinantes y condicionantes, sus amenazas a través de la identificación de conductas y condiciones de riesgo pueden ayudar a superar la visión de la enfermedad y facilitar la instalación de hábitos y actitudes preventivas.
“La salud se expresa correctamente cuando el hombre vive comprendiendo y luchando frente a los conflictos que la interacción con su mundo físico, mental y social le imponen, y cuando en esta lucha logra resolver tales conflictos, aunque para ello deba respetar la situación física, mental o social en la que vive o modificarla de acuerdo a sus necesidades y aspiraciones. De tal forma que la salud corresponde al estado de optimismo, vitalidad, que surge de la actuación del hombre frente a sus conflictos y a la solución de los mismos...” (Floreal Ferrara)[i]
Todas las personas humanas necesitan, además de expresar su salud en términos de actitud para la lucha, hacerlo en su capacidad para vivir plenamente lo lúdico, lo introspectivo, la reflexión de conjunto (Luis Weinstein)[ii]. Estar en condiciones y dispuesto a vivir plenamente.
Un buen estado de Salud es el que nos permite vivir plenamente. Nos permite asumir y enfrentar nuestros conflictos y disfrutar nuestros buenos momentos, compartiéndolos. No es solamente una buena condición física o la ausencia de enfermedad. Tal la definición de Ramón Carrillo: “La salud no es en sí misma y por sí misma el bienestar, pero sí es una condición ineludible del bienestar”.
Christophe Dejours[iii] manifiesta: “la referencia al trabajo permite captar ciertas articulaciones entre las diferentes dimensiones de la salud”, en primer lugar, manifiesta que: “la salud perfecta no existe”, de allí que introduce la noción de normalidad definida como “un estado real (y no ideal) en el que las enfermedades están estabilizadas y los sufrimientos se compensan. A diferencia de la salud, la normalidad no está exenta de sufrimiento, sólo que está compensado de manera aceptable por medio de múltiples estrategias defensivas: higiénicas, del comportamiento, médicas, psíquicas, sociales, individuales y colectivas”. En esta línea, afirma, por un lado, que las defensas “requieren un aprendizaje” y que pueden distinguirse en las que se pueden adquirir sin mediación y las que necesitan mediación. Estas últimas son, a su vez, sobredeterminantes y, por lo tanto, las defensas de la normalidad en salud son intersubjetivas.
Marx, en el Capital definió la fuerza de trabajo de la siguiente forma: “Entendemos por capacidad o fuerza de trabajo el conjunto de las condiciones físicas y espirituales que se dan en la corporeidad, en la personalidad viviente de un hombre y que éste pone en acción al producir valores de uso de cualquier clase”.[iv] Esta definición se ancla en el reconocimiento del cuerpo humano como fuerza de trabajo durante la revolución industrial. “No fue sino hasta la segunda mitad del siglo XIX cuando se planteó el problema del cuerpo, de la salud y del nivel de la fuerza productiva de los individuos”[v].
La centralidad de nuestra intervención está puesta en el trabajador no sólo por resguardo de la fuerza de trabajo sino por la obligación de asegurar el derecho a la salud que no es solamente el derecho a ser atendido cuando se enferma sino a mantener su máximo estado de salud posible.
De igual forma, el tránsito de un modelo de producción artesanal a la fábrica, se modifican las condiciones de trabajo. Así lo definía Marx: “En la manufactura y en la industria manual, el obrero se sirve de la herramienta: en la fábrica, sirve a la máquina"[vi]. El trabajo en el ARS reúne formas y puestos artesanales y otros de alta automatización.
Podemos recordar aquí la definición de Davezies, sobre el trabajo: “lo que no está dado por la organización teórica del trabajo”. Esta es la contribución de cada trabajador para llevar a cabo su tarea.
En este contexto es importante recordar lo expresado por Julio Neffa sobre las condiciones y medio ambiente de trabajo: “Cuando las condiciones y el medio ambiente de trabajo por una parte, o el contenido y la organización del trabajo por otra, son deficientes, las actividades provocan incidentes y accidentes que están en el origen de problemas de salud no solo biológicos, sino también de orden síquicos y mentales que dan lugar al sufrimiento”[vii].
En los últimos años se ha generalizado en los organismos internacionales la necesidad de enfocar los planes de intervención al ámbito laboral. La Organización Panamericana de la Salud (OPS) se ha expedido en este sentido considerando al “lugar de trabajo como un entorno prioritario para la promoción de la salud en el siglo XXI.” “La salud en el trabajo y los ambientes de trabajo saludables se cuentan entre los bienes más preciados de personas, comunidades y países. Un ambiente de trabajo saludable es esencial, no sólo para lograr la salud de los trabajadores, sino también para hacer un aporte positivo a la productividad, la motivación laboral, el espíritu de trabajo, la satisfacción en el trabajo y la calidad de vida general”.[viii]
La salud ocupacional fue definida por la primera sesión del Comité conjunto OIT-OMS sobre Salud Ocupacional en 1950. Es una actividad multidisciplinaria que debe, principalmente, promover y mantener los más altos niveles de bienestar físico, mental y social de los trabajadores de todas las ocupaciones, previniendo pérdidas de salud de los trabajadores causadas por condiciones inseguras o insalubres de trabajo, protegiendo en sus empleos de riesgos resultantes de factores adversos para la salud, ubicando a los trabajadores en ambientes adaptados a sus capacidades fisiológicas y psicológicas. Resumiendo: la adaptación del trabajo a la persona y cada persona a su trabajo.[ix]
La creación de comités mixtos de seguridad y salud en el trabajo, junto con la introducción de sistemas de gestión en materia de seguridad y salud en el trabajo y el desarrollo de una cultura de la seguridad entre los trabajadores, constituyen instrumentos prioritarios de promoción para el mejoramiento de la seguridad y salud en el lugar de trabajo. Todo ello como herramienta de participación de los trabajadores entendida como el proceso de construcción colectiva de las acciones de información, formación, consulta y cooperación, que permite el ejercicio de sus derechos en materia de salud y seguridad en el trabajo. [x] Todo proceso de participación implica aprendizaje y construcción de nuevos conocimientos.
La educación permanente para el cambio es la forma de sistematizar esos aprendizajes. Es una estrategia política de distribución de saber como herramienta de poder. “La estrecha relación y reforzamiento recíproco entre saber y poder hace que esta circulación, estas intervenciones que legitiman unos saberes y deslegitiman otros, nos hagan interpretar a la Educación Permanente en Salud como una actividad técnica pero simultáneamente política (recordando el concepto de Mario Testa: “política es toda propuesta de redistribución de poder”).”[xi]
La situación idónea en los programas de postgrado es la formación a tiempo completo y en forma continua, garantizándose así las condiciones optimas para el proceso de aprendizaje. Así, los estudiantes pueden finalizarlos en uno o dos años. Sin puede abarcar todas las áreas de higiene ocupacional o limitarse a algunas en concreto según las necesidades de trabajo. Sin embargo, la realidad en muchos países latinoamericanos hace difícil desarrollar programas de formación con estas características[xii].
“La salud se expresa correctamente cuando el hombre vive comprendiendo y luchando frente a los conflictos que la interacción con su mundo físico, mental y social le imponen, y cuando en esta lucha logra resolver tales conflictos, aunque para ello deba respetar la situación física, mental o social en la que vive o modificarla de acuerdo a sus necesidades y aspiraciones. De tal forma que la salud corresponde al estado de optimismo, vitalidad, que surge de la actuación del hombre frente a sus conflictos y a la solución de los mismos...” (Floreal Ferrara)[i]
Todas las personas humanas necesitan, además de expresar su salud en términos de actitud para la lucha, hacerlo en su capacidad para vivir plenamente lo lúdico, lo introspectivo, la reflexión de conjunto (Luis Weinstein)[ii]. Estar en condiciones y dispuesto a vivir plenamente.
Un buen estado de Salud es el que nos permite vivir plenamente. Nos permite asumir y enfrentar nuestros conflictos y disfrutar nuestros buenos momentos, compartiéndolos. No es solamente una buena condición física o la ausencia de enfermedad. Tal la definición de Ramón Carrillo: “La salud no es en sí misma y por sí misma el bienestar, pero sí es una condición ineludible del bienestar”.
Christophe Dejours[iii] manifiesta: “la referencia al trabajo permite captar ciertas articulaciones entre las diferentes dimensiones de la salud”, en primer lugar, manifiesta que: “la salud perfecta no existe”, de allí que introduce la noción de normalidad definida como “un estado real (y no ideal) en el que las enfermedades están estabilizadas y los sufrimientos se compensan. A diferencia de la salud, la normalidad no está exenta de sufrimiento, sólo que está compensado de manera aceptable por medio de múltiples estrategias defensivas: higiénicas, del comportamiento, médicas, psíquicas, sociales, individuales y colectivas”. En esta línea, afirma, por un lado, que las defensas “requieren un aprendizaje” y que pueden distinguirse en las que se pueden adquirir sin mediación y las que necesitan mediación. Estas últimas son, a su vez, sobredeterminantes y, por lo tanto, las defensas de la normalidad en salud son intersubjetivas.
Marx, en el Capital definió la fuerza de trabajo de la siguiente forma: “Entendemos por capacidad o fuerza de trabajo el conjunto de las condiciones físicas y espirituales que se dan en la corporeidad, en la personalidad viviente de un hombre y que éste pone en acción al producir valores de uso de cualquier clase”.[iv] Esta definición se ancla en el reconocimiento del cuerpo humano como fuerza de trabajo durante la revolución industrial. “No fue sino hasta la segunda mitad del siglo XIX cuando se planteó el problema del cuerpo, de la salud y del nivel de la fuerza productiva de los individuos”[v].
La centralidad de nuestra intervención está puesta en el trabajador no sólo por resguardo de la fuerza de trabajo sino por la obligación de asegurar el derecho a la salud que no es solamente el derecho a ser atendido cuando se enferma sino a mantener su máximo estado de salud posible.
De igual forma, el tránsito de un modelo de producción artesanal a la fábrica, se modifican las condiciones de trabajo. Así lo definía Marx: “En la manufactura y en la industria manual, el obrero se sirve de la herramienta: en la fábrica, sirve a la máquina"[vi]. El trabajo en el ARS reúne formas y puestos artesanales y otros de alta automatización.
Podemos recordar aquí la definición de Davezies, sobre el trabajo: “lo que no está dado por la organización teórica del trabajo”. Esta es la contribución de cada trabajador para llevar a cabo su tarea.
En este contexto es importante recordar lo expresado por Julio Neffa sobre las condiciones y medio ambiente de trabajo: “Cuando las condiciones y el medio ambiente de trabajo por una parte, o el contenido y la organización del trabajo por otra, son deficientes, las actividades provocan incidentes y accidentes que están en el origen de problemas de salud no solo biológicos, sino también de orden síquicos y mentales que dan lugar al sufrimiento”[vii].
En los últimos años se ha generalizado en los organismos internacionales la necesidad de enfocar los planes de intervención al ámbito laboral. La Organización Panamericana de la Salud (OPS) se ha expedido en este sentido considerando al “lugar de trabajo como un entorno prioritario para la promoción de la salud en el siglo XXI.” “La salud en el trabajo y los ambientes de trabajo saludables se cuentan entre los bienes más preciados de personas, comunidades y países. Un ambiente de trabajo saludable es esencial, no sólo para lograr la salud de los trabajadores, sino también para hacer un aporte positivo a la productividad, la motivación laboral, el espíritu de trabajo, la satisfacción en el trabajo y la calidad de vida general”.[viii]
La salud ocupacional fue definida por la primera sesión del Comité conjunto OIT-OMS sobre Salud Ocupacional en 1950. Es una actividad multidisciplinaria que debe, principalmente, promover y mantener los más altos niveles de bienestar físico, mental y social de los trabajadores de todas las ocupaciones, previniendo pérdidas de salud de los trabajadores causadas por condiciones inseguras o insalubres de trabajo, protegiendo en sus empleos de riesgos resultantes de factores adversos para la salud, ubicando a los trabajadores en ambientes adaptados a sus capacidades fisiológicas y psicológicas. Resumiendo: la adaptación del trabajo a la persona y cada persona a su trabajo.[ix]
La creación de comités mixtos de seguridad y salud en el trabajo, junto con la introducción de sistemas de gestión en materia de seguridad y salud en el trabajo y el desarrollo de una cultura de la seguridad entre los trabajadores, constituyen instrumentos prioritarios de promoción para el mejoramiento de la seguridad y salud en el lugar de trabajo. Todo ello como herramienta de participación de los trabajadores entendida como el proceso de construcción colectiva de las acciones de información, formación, consulta y cooperación, que permite el ejercicio de sus derechos en materia de salud y seguridad en el trabajo. [x] Todo proceso de participación implica aprendizaje y construcción de nuevos conocimientos.
La educación permanente para el cambio es la forma de sistematizar esos aprendizajes. Es una estrategia política de distribución de saber como herramienta de poder. “La estrecha relación y reforzamiento recíproco entre saber y poder hace que esta circulación, estas intervenciones que legitiman unos saberes y deslegitiman otros, nos hagan interpretar a la Educación Permanente en Salud como una actividad técnica pero simultáneamente política (recordando el concepto de Mario Testa: “política es toda propuesta de redistribución de poder”).”[xi]
La situación idónea en los programas de postgrado es la formación a tiempo completo y en forma continua, garantizándose así las condiciones optimas para el proceso de aprendizaje. Así, los estudiantes pueden finalizarlos en uno o dos años. Sin puede abarcar todas las áreas de higiene ocupacional o limitarse a algunas en concreto según las necesidades de trabajo. Sin embargo, la realidad en muchos países latinoamericanos hace difícil desarrollar programas de formación con estas características[xii].
[i] En torno al concepto de Salud, Revista de Salud Pública de La Plata enero-diciembre, 1975
[ii] Salud y Autogestión, 1978
[iii] Cómo formular una problemática de la salud en ergonomía y en medicina del trabajo. Organización del Trabajo y Salud. Lumen Humanitas, 1998
[iv] Kart Marx, El Capital. El Capital I.pdf
[v] Michel Foucault. La Vida de los Hombres Infames. Caronte Ensayos. Editorial Altamira
[vi] Idem 9
[vii] Julio Neffa, REFLEXIONES ACERCA DE LA NATURALEZA Y SIGNIFICACIÓN DEL TRABAJO HUMANO 6º Congreso Nacional de Estudios del Trabajo
[viii] ESTRATEGIA DE PROMOCION DE LA SALUD EN LOS LUGARES DE TRABAJO DE AMERICA LATINA Y EL CARIBE Versión revisada, marzo 20 de 2000. OPS - OMS. División de Salud y Ambiente. Programa Regional de Salud de los Trabajadores. San José, Costa Rica, Marzo 15 a 17 de 2000
[ix] Guidelines on Quality Management in Multidisciplinary Occupational Health Services WHO European Centre for Environment and Health Bilthoven World Health Organization – 1999
[x] OIT 187 Participación de los trabajadores en material de Salud y Seguridad en el Trabajo en Argentina – Claudio San Juan- Oficina de la OIT en Argentina. Proyecto OIT Bue/ARG/Colext/61-2003
[xi] Mario Róvere, Gestión Estratégica en EDUCACION PERMANENTE DE PERSONAL DE SALUD Serie Desarrollo de Recursos Humanos Nº 100 – OPS 1994
[xii] La higiene ocupacional en América Latina: Una guía para su desarrollo [whohigiene.pdf]
[ii] Salud y Autogestión, 1978
[iii] Cómo formular una problemática de la salud en ergonomía y en medicina del trabajo. Organización del Trabajo y Salud. Lumen Humanitas, 1998
[iv] Kart Marx, El Capital. El Capital I.pdf
[v] Michel Foucault. La Vida de los Hombres Infames. Caronte Ensayos. Editorial Altamira
[vi] Idem 9
[vii] Julio Neffa, REFLEXIONES ACERCA DE LA NATURALEZA Y SIGNIFICACIÓN DEL TRABAJO HUMANO 6º Congreso Nacional de Estudios del Trabajo
[viii] ESTRATEGIA DE PROMOCION DE LA SALUD EN LOS LUGARES DE TRABAJO DE AMERICA LATINA Y EL CARIBE Versión revisada, marzo 20 de 2000. OPS - OMS. División de Salud y Ambiente. Programa Regional de Salud de los Trabajadores. San José, Costa Rica, Marzo 15 a 17 de 2000
[ix] Guidelines on Quality Management in Multidisciplinary Occupational Health Services WHO European Centre for Environment and Health Bilthoven World Health Organization – 1999
[x] OIT 187 Participación de los trabajadores en material de Salud y Seguridad en el Trabajo en Argentina – Claudio San Juan- Oficina de la OIT en Argentina. Proyecto OIT Bue/ARG/Colext/61-2003
[xi] Mario Róvere, Gestión Estratégica en EDUCACION PERMANENTE DE PERSONAL DE SALUD Serie Desarrollo de Recursos Humanos Nº 100 – OPS 1994
[xii] La higiene ocupacional en América Latina: Una guía para su desarrollo [whohigiene.pdf]
miércoles, 4 de abril de 2007
Un partido de masas. A. Gramsci
El Partido Socialista se presenta en el Congreso de Milan con 80.000 inscritos. Puede ser útil un pequeño razonamiento sobre las cifras, más que cualquier razonamiento teórico, para tener una exacta comprensión de la naturaleza y de las actuales funciones del Partido Socialista Italiano.
Desde el Congreso de Liorna, el Partido Socialista se halla integrado por 98.000 comunistas unitarios y 14.000 reformistas, es decir, 112.000 inscritos. Después de Liorna han entrado en el Partido por lo menos 15.000 nuevos miembros; si hoy los inscritos son 80.000 quiere decir que de los 112.000 votantes en Liorna, 47.000 se han marchado; los 65.000 restantes con los 15.000 nuevos constituyen los actuales efectivos de 80.000.
En el Congreso de Liorna los comunistas unitarios eran 98.000; la actual fracción maximalista unitaria continuadora de aquella comunista unitaria, tendrá en el Consejo de Milán de 45 a 50.000 votos; está claro que los 47.000 salidos del Partido Socialista después de Liorna son en casi su totalidad comunistas unitarios.
La calidad de los actuales 80.000 inscritos puede comprenderse a través de este pequeño razonamiento. El Partido Socialista administra actualmente cerca de 2.000 comunas y 10.000 entre ligas, Cámaras de trabajo, cooperativas y mutualidades. Si se tienen en cuenta las minorías comunales y de los Consejos provinciales, es lícito calcular a una media de 16 consejeros por 2.000 comunas administradas en mayoría; esto es, resulta que un partido de 80.000 inscritos cuenta con 32.000 consejeros comunales. Para las 10.000 organizaciones económicas no es exagerado calcular (también teniendo en cuenta los cargos múltiples) tres funcionarios inscritos por cada una; tenemos así un partido de 80.000 inscritos, que sobre los 32.000 consejeros, tendrá bien 32.000 funcionarios de ligas, cooperativas y mutualidades. Así pues, de 80.000 inscritos, 62.000 son miembros estrechamente ligados a una posición económica o política, quedando solamente 18.000 miembros desinteresados.
Esta composición explica suficientemente cómo ocurre que el Partido Socialista, aunque no representa ya las aspiraciones y los sentimientos de las masas trabajadoras, continúa aparentemente siendo un partido de masas. La historia está llena de fenómenos similares.
El reino de los Borbones en Nápoles era "negación de Dios" hasta 1848; no obstante, subsistió hasta 1860 porque tenía un cuerpo de funcionarios que estaba entre los mejores de Italia; de 1848 a 1860, el Estado borbónico fue una pura y simple organización de funcionarios, sin consenso en ninguna clase de la población, sin vida interior, sin un fin histórico que justificase su existencia.
El imperio del zar había demostrado en 1905 estar muerto y putrefacto históricamente; tenía contra sí al proletariado industrial, los campesinos, la pequeña burguesía intelectual, los comerciantes, la enorme mayoría de la población. De 1905 a 1917, el imperio del zar vivió solamente porque tenía una burocracia formidable, vivió solamente como organización de funcionarios estatales, sin contenido ético, sin una misión de progreso civil que le justificara la existencia.
El Estado de Austria-Hungría es el tercer ejemplo, y quizás el más educativo, que ofrece la historia. Estaba dividido en razas enemigas entre sí, como hoy son enemigas entre sí las diversas tendencias del Partido Socialista, pero continuaba viviendo, cementado unitariamente por una sola categoría de ciudadanos, la casta de los funcionarios.
En la política internacional, el Estado de los Borbones, el imperio del zar, el imperio de los Habsburgo representaban todavía toda la población y pretendían expresar su voluntad y sentimientos. También hoy el Partido Socialista, organización de 62.000 funcionarios en la clase trabajadora, pretende expresar su voluntad y sus sentimientos.
Esta composición del Partido Socialista justifica nuestro escepticismo sobre el resultado del Congreso de Milán. Solamente entre 18.000 miembros desinteresados es posible que haya influido una discusión política; los otros 62.000 razonan sólo desde el punto de vista de su empleo y de su cargo. Una escisión a la derecha pondrá en peligro la mayoría de los Consejos municipales, una escisión entre funcionarios sindicales, de cooperativas o de mutualidades pondría en peligro la situación de cada uno; los 62.000 son, por tanto, unitarios hasta el fondo, hasta la extrema vergüenza. Por tanto, creíamos destinado al fracaso el intento de Maffi, Lazzari, Riboldi para una aproximación a la Internacional Comunista; los tres pueden influir solamente en 18.000 de los 82.000 inscritos en el Partido Socialista; en la mejor de las hipótesis podrían arrancar de este partido 10.000 miembros, ya la nueva escisión no tendría ninguna importancia política.
La verdad es que el Partido Socialista está ya muerto y putrefacto; un partido obrero que de 80.000 miembros tiene 62.000 funcionarios es solamente una excrescencia morbosa de la colectividad nacional. El fenómeno es, sin embargo, rico en enseñanzas para los militantes comunistas; si es cierto que el Partido Socialista, aunque muerto como conciencia política del proletariado, sigue viviendo como aparato organizativo de las grandes masas, ello indica la importancia considerable que en la civilización moderna tienen los "funcionarios". Para el Partido Comunista, el problema de convertirse en el partido de las grandes masas y, por consiguiente, partido del gobierno revolucionario, no consiste solamente en resolver la cuestión de interpretar fielmente las aspiraciones populares, significa también resolver la cuestión de sustituir los funcionarios contrarrevolucionarios con funcionarios comunistas; significa, por consiguiente, crear un cuerpo de funcionarios comunistas, que, sin embargo, a diferencia de los socialistas, estén estrechamente disciplinados y subordinados al Congreso y al Comité Central del Partido. De esta verdad, poco simpática aparentemente, deben convencerse especialmente nuestros jóvenes; la realidad es como es, algo rebelde, y debe dominarse con los medios adecuados, aunque parezcamos poco revolucionarios y poco simpáticos.
Primera Edición: En "L'Ordine Nuovo" el 5 de octubre de 1921.
Desde el Congreso de Liorna, el Partido Socialista se halla integrado por 98.000 comunistas unitarios y 14.000 reformistas, es decir, 112.000 inscritos. Después de Liorna han entrado en el Partido por lo menos 15.000 nuevos miembros; si hoy los inscritos son 80.000 quiere decir que de los 112.000 votantes en Liorna, 47.000 se han marchado; los 65.000 restantes con los 15.000 nuevos constituyen los actuales efectivos de 80.000.
En el Congreso de Liorna los comunistas unitarios eran 98.000; la actual fracción maximalista unitaria continuadora de aquella comunista unitaria, tendrá en el Consejo de Milán de 45 a 50.000 votos; está claro que los 47.000 salidos del Partido Socialista después de Liorna son en casi su totalidad comunistas unitarios.
La calidad de los actuales 80.000 inscritos puede comprenderse a través de este pequeño razonamiento. El Partido Socialista administra actualmente cerca de 2.000 comunas y 10.000 entre ligas, Cámaras de trabajo, cooperativas y mutualidades. Si se tienen en cuenta las minorías comunales y de los Consejos provinciales, es lícito calcular a una media de 16 consejeros por 2.000 comunas administradas en mayoría; esto es, resulta que un partido de 80.000 inscritos cuenta con 32.000 consejeros comunales. Para las 10.000 organizaciones económicas no es exagerado calcular (también teniendo en cuenta los cargos múltiples) tres funcionarios inscritos por cada una; tenemos así un partido de 80.000 inscritos, que sobre los 32.000 consejeros, tendrá bien 32.000 funcionarios de ligas, cooperativas y mutualidades. Así pues, de 80.000 inscritos, 62.000 son miembros estrechamente ligados a una posición económica o política, quedando solamente 18.000 miembros desinteresados.
Esta composición explica suficientemente cómo ocurre que el Partido Socialista, aunque no representa ya las aspiraciones y los sentimientos de las masas trabajadoras, continúa aparentemente siendo un partido de masas. La historia está llena de fenómenos similares.
El reino de los Borbones en Nápoles era "negación de Dios" hasta 1848; no obstante, subsistió hasta 1860 porque tenía un cuerpo de funcionarios que estaba entre los mejores de Italia; de 1848 a 1860, el Estado borbónico fue una pura y simple organización de funcionarios, sin consenso en ninguna clase de la población, sin vida interior, sin un fin histórico que justificase su existencia.
El imperio del zar había demostrado en 1905 estar muerto y putrefacto históricamente; tenía contra sí al proletariado industrial, los campesinos, la pequeña burguesía intelectual, los comerciantes, la enorme mayoría de la población. De 1905 a 1917, el imperio del zar vivió solamente porque tenía una burocracia formidable, vivió solamente como organización de funcionarios estatales, sin contenido ético, sin una misión de progreso civil que le justificara la existencia.
El Estado de Austria-Hungría es el tercer ejemplo, y quizás el más educativo, que ofrece la historia. Estaba dividido en razas enemigas entre sí, como hoy son enemigas entre sí las diversas tendencias del Partido Socialista, pero continuaba viviendo, cementado unitariamente por una sola categoría de ciudadanos, la casta de los funcionarios.
En la política internacional, el Estado de los Borbones, el imperio del zar, el imperio de los Habsburgo representaban todavía toda la población y pretendían expresar su voluntad y sentimientos. También hoy el Partido Socialista, organización de 62.000 funcionarios en la clase trabajadora, pretende expresar su voluntad y sus sentimientos.
Esta composición del Partido Socialista justifica nuestro escepticismo sobre el resultado del Congreso de Milán. Solamente entre 18.000 miembros desinteresados es posible que haya influido una discusión política; los otros 62.000 razonan sólo desde el punto de vista de su empleo y de su cargo. Una escisión a la derecha pondrá en peligro la mayoría de los Consejos municipales, una escisión entre funcionarios sindicales, de cooperativas o de mutualidades pondría en peligro la situación de cada uno; los 62.000 son, por tanto, unitarios hasta el fondo, hasta la extrema vergüenza. Por tanto, creíamos destinado al fracaso el intento de Maffi, Lazzari, Riboldi para una aproximación a la Internacional Comunista; los tres pueden influir solamente en 18.000 de los 82.000 inscritos en el Partido Socialista; en la mejor de las hipótesis podrían arrancar de este partido 10.000 miembros, ya la nueva escisión no tendría ninguna importancia política.
La verdad es que el Partido Socialista está ya muerto y putrefacto; un partido obrero que de 80.000 miembros tiene 62.000 funcionarios es solamente una excrescencia morbosa de la colectividad nacional. El fenómeno es, sin embargo, rico en enseñanzas para los militantes comunistas; si es cierto que el Partido Socialista, aunque muerto como conciencia política del proletariado, sigue viviendo como aparato organizativo de las grandes masas, ello indica la importancia considerable que en la civilización moderna tienen los "funcionarios". Para el Partido Comunista, el problema de convertirse en el partido de las grandes masas y, por consiguiente, partido del gobierno revolucionario, no consiste solamente en resolver la cuestión de interpretar fielmente las aspiraciones populares, significa también resolver la cuestión de sustituir los funcionarios contrarrevolucionarios con funcionarios comunistas; significa, por consiguiente, crear un cuerpo de funcionarios comunistas, que, sin embargo, a diferencia de los socialistas, estén estrechamente disciplinados y subordinados al Congreso y al Comité Central del Partido. De esta verdad, poco simpática aparentemente, deben convencerse especialmente nuestros jóvenes; la realidad es como es, algo rebelde, y debe dominarse con los medios adecuados, aunque parezcamos poco revolucionarios y poco simpáticos.
Primera Edición: En "L'Ordine Nuovo" el 5 de octubre de 1921.
martes, 27 de marzo de 2007
Las Residencias como espacio de formación de postgrado en servicio
Para avanzar en el análisis de la calidad de formación de los profesionales en nuestras unidades de residencia es necesario considerar, al menos, algunos de sus factores determinantes. Entre ellos debemos preguntarnos:
¿Cuáles son los factores que operan sobre la formación de postgrado en servicio? En este espacio juegan determinaciones recíprocas entre las políticas, los actores, la cultura, la economía, la ideología, el status profesional, el ámbito. ¿El dispositivo de capacitación permite superar la ideología de la academia o la refuerza?[1] ¿Están dadas, efectivamente, las condiciones en las residencias para discutir, al menos, el modelo de ejercicio profesional que se impone desde la academia?
Finalmente: ¿Cuál es el propósito de la residencia?
En este sentido, para la Provincia de Buenos Aires, el propósito, definido en el reglamento de residencias (Aprobado por Decreto 2557/2001) es “garantizar la formación de profesionales del equipo de salud, en función de las reales necesidades de la población de la provincia”.
Algunos factores para analizar
Partiendo de este propósito explícito del estado provincial, observamos que existen otros actores con expectativas diferentes. Podemos enunciar una tríada formada por:
Las expectativas de capacitación de los aspirantes modelada especialmente por el rol del mercado de trabajo profesional y el discurso académico. Desde la formación de grado, las currículas, que permanecen invariantes a lo largo de los años, no acompañan los cambios que se están produciendo en la práctica médica y descargan en el postgrado la responsabilidad de profesionalizar. [2]Pero también, mediante el discurso académico impone un modelo ideológico que sostiene la práctica autoritaria de la profesión sostenida por una identificación social que, sin ser de clase, ubica al profesional en un lugar de alto reconocimiento social. El mercado modelado en los períodos de dictaduras y cristalizado en la década de los 90, la histórica reivindicación de los profesionales y clínicas del pago por prestación y la presión de la industria farmacéutica y de diagnóstico orientó el gasto a prestaciones de reparación privilegiando, incluso en esta área, las de mayor complejidad y derivó el gasto a la reparación de la enfermedad reforzando la cultura de consumo de esas prácticas.
Las expectativas del hospital y el servicio (reconociendo que son muy dispares dependiendo del establecimiento y de cada unidad de residencia) modelan los contratos de capacitación en tanto condiciones, explícitas o tácitas, que definen la interacción cotidiana entre los actores de cada unidad y, de esta forma, modelan, a su vez, las expectativas de cada uno. Por otro lado, generando la forma más perversa de contrato de capacitación, los hospitales están atestados de profesionales que concurren sin paga, sin programa, sin cobertura en busca de alguna forma de contacto con la práctica y la ilusión de capacitación. Las residencias, a pesar de su organización, la existencia de reglamentación formalmente establecida[3], programas provinciales aprobados, actores definidos y recursos aplicados a ellas, también presentan muy variadas formas de “contratos de capacitación”. En este marco, la historia misma de las residencias impone un modelo educativo que sostiene a la práctica intensiva como herramienta de aprendizaje, más como adiestramiento que como formación consciente y crítica de la disciplina. Esta situación se ve agravada por la pérdida de la figura del maestro, aquel que mantiene el interés de formar a las generaciones siguientes como una forma de trascendencia. Es probable que, por razones de envejecimiento de la planta de profesionales o, como dice Zygmunt Bauman, citando a John Carrol, la persistencia de “un incesante egoísmo inseguro”[4] o, simplemente por la carencia o deserción de los profesionales de planta, se ha perdido la figura del maestro que acompaña y contiene al discípulo en su tránsito formativo. La asignación de tareas de coordinación docente a través del pago de horas cátedra para proveer de un profesional que acompañe a los residentes en su actividad teórica no alcanza a suplir esa figura. De esta forma, la estructuración de un proceso de capacitación da lugar a una capacitación basada en la actividad asistencial intensiva y en propuestas autogestivas de instancias de aprendizaje supervisado a través de rotaciones o cursos.
Las expectativas del Estado que se explican pero también se traducen en las políticas públicas[5], han sufrido los avatares de la historia reciente. En los últimos 30 años hemos asistido a la pérdida de independencia económica y de autonomía política del Estado nacional y provincial con sus secuelas en inequidades en la distribución de los recursos y la desaparición de la justicia social en tanto respeto de los derechos a la salud, la educación y el trabajo.
Recuperar el rol del Estado es uno de los imperativos de la democracia hoy. El Estado al que aspiramos debe ser capaz de garantizar la salud como derecho inalienable de toda la población como condición para alcanzar el estado de bienestar físico psíquico y social. Para ello, debe instalar las condiciones favorables para el mantenimiento de la salud y el bienestar de la población en general y asegurar el derecho a ser atendido en caso de enfermedad. El derecho positivo a la salud debe asegurarse con énfasis entre las personas y comunidades más vulnerables pero como derecho de ciudadanía. Éste es el sentido que le damos a la formación de nuestros residentes.
Con el propósito de recuperar las potencialidades del Estado como forma de identificación permanente y colectiva del pueblo y como instrumento para alcanzar autodeterminación y justicia social, es que trabajamos para recuperar o, en todo caso, reforzar el rol rector del Ministerio de Salud, a través de la Dirección de Capacitación de Profesionales de la Salud (DCPS), en todas las políticas de salud y en particular en la formación de los trabajadores del sector.
Aquí debemos hacer hincapié en que todos quienes trabajamos en el Estado somos, por definición, agentes de derecho toda vez que representamos, en cada acción frente a quien demanda, al Estado garante y, también, somos sujetos de derecho ya que exigimos un trato justo del Estado.
Identificación de actores
Si armáramos un mapa ubicando los actores que intervienen y planteáramos esas interacciones, encontraríamos un entrecruzamiento muy grande entre los actores que comparten el mismo ámbito, la sede de la unidad de residencia, y la bifurcación de la línea de conducción hacia las instancias superiores. Por ser un ámbito de capacitación en servicio, las líneas de conducción podrían diferenciarse en un eje asistencial formado por el jefe de servicio, jefe de guardia, director ejecutivo y, finalmente, dirección provincial de hospitales y un eje docente formado por el instructor, comité o jefe de docencia, llegando a la dirección de capacitación. Por otro lado, la vinculación de todos los actores institucionales con los miembros de la comunidad se realiza a través de la práctica profesional. En la ilustración se muestra un listado de actores involucrados en diferente medida en la residencia. No es exhaustivo. Tampoco refleja la interacción entre ellos.
Identificación de actores
Residente
Jefe de residente
Profesional “asistencial” de planta u otra forma de contratación
Instructor
Jefe de servicio
Jefe de guardia
Jefe o Comité de Docencia e Investigación
Director
Dirección de Capacitación
Dirección de Hospitales
• Persona sujeto de derecho
• Familia
• Comunidad
Tensiones
Una vez identificados los actores, se puede analizar el proceso de formación planteando un juego de tensiones entre los intereses y las expectativas de cada uno (actor individual o colectivo). Cada polo dialéctico está personificado por uno o más actores que juegan sus estrategias de poder.
Dejemos esta lista como un modelo de análisis que pueda, tanto extenderse a otras tensiones como profundizarse en cada una de ellas.
Proyecto personal - Proyecto institucional
Presente - Futuro
Actividad asistencial - Actividad docente
Necesidad - Capacidad de formación
Servicio - Red
Disciplinar - Integral
Local - Global
Enfermedad - Sujeto
Enfoque clínico - Enfoque epidemiológico
Centralización - Descentralización
Cómo deben ser los profesionales en función de las necesidades de la población.
Los profesionales que aspiramos formar exceden las competencias de cada disciplina. Esperamos que sean:
•capaces de afrontar críticamente los problemas del individuo y la comunidad en relación al proceso salud-enfermedad
•con un enfoque integral en el marco de la estrategia de atención primaria de la salud
•que desarrollen respuestas novedosas y adecuadas a las demandas en salud dentro del ámbito de su competencia.
•Con capacidad analítica
•Con visión crítica
•Con capacidad para diseñar, elaborar y evaluar estrategias de atención eficaces y eficientes
•Con capacidad creativa y práctica
•Con compromiso frente a las necesidades de salud de la comunidad
•Conocimientos y habilidades específicos vinculados a:
•Salud Pública con enfoque epidemiológico
•Derechos Humanos en particular, Derecho a la Salud
•Metodología de la Investigación
•Gestión en Salud
Se deben seleccionar las mejores sedes y garantizar el funcionamiento de cada una para asegurar, de esa forma, la calidad de la formación de los residentes pero siempre en el marco de las políticas públicas que se llevan a cabo para mejorar el nivel de salud de la población en su conjunto. El rol de cada uno de quienes están involucrados en la formación de los residentes, incluidos ellos mismos, es asumir la responsabilidad que le corresponde.
No hay buenas residencias en malos servicios.
La práctica intensiva no asegura formación.
No hay adecuada formación sin espacios de reflexión colectiva sobre la práctica ni participación de “un coordinador/facilitador del proyecto educativo dentro del espacio institucional”[6].
El área de docencia de la sede de unidades de residencia debe asegurar, mediante la planificación y supervisión, el cumplimiento de la tareas asistenciales y docentes y evitar superposición en el horario que por reglamento tienen asignadas[7]. Finalmente no hay formación en servicio sin un plan institucional de educación permanente orientado por las políticas de salud, los determinantes sociales de salud, la situación epidemiológica y el plan asistencial del establecimiento, encabezado y conducido por la propia Dirección Ejecutiva del establecimiento.
La orientación de las políticas a llevar a cabo se tienen que sostener en la idea de que las residencias son herramientas que el estado provincial tiene para hacer coherente la formación de los profesionales con sus políticas. En este sentido, cada unidad de residencia forma parte del sistema del Ministerio de Salud aunque se desarrolle en el servicio que funciona como sede.
Martín Daniel Castilla
[1] Mario Testa (Saber en Salud – 1997) “La descontextualización histórica de esa ciencia (o seudo ciencia) sobre la que se formuló la política de salud en los países del capitalismo subdesarrollado dependiente hace que la intersección entre ella y la ideología que comporta se vuelque con fuerza hacia los contenidos míticos o menos científicos de la ideología medica lo cual refuerza una ideología previa de los alumnos que han sido sometidos a su aprendizaje, constituyéndolos de esa manera en los sujetos aptos para realizar una cierta forma de practica autoritaria.”
[2] Mario Róvere, “Si contrastamos este cambio con la invariancia de las currículas he llegado a enunciar que el pregrado médico se transformó en una suerte de bachillerato, una especie de Pre-requisito tendiente a seleccionar y reducir el número total de personas que finalmente van a entrar al proceso profesionalizante”. En http://www.fmv-uba.org.ar/proaps/cambio1-7.htm
[3] Reglamento de Residencias Decreto 2557/01. En especial, en lo referido al rol docente y la planificación:
ARTICULO 48° Son funciones y obligaciones del Instructor de Residentes:
Cumplir los horarios docentes complementando su jornada asistencial, cuando así correspondiere, según lo determinado en el Artículo 21°, inciso c) 1° párrafo del presente reglamento, de manera de cubrir el horario de actividad programada para los profesionales residentes;
Colaborar con el Jefe de Servicio e instruir al Jefe de Residentes en la organización de las tareas destinadas a los profesionales residentes, dentro de los programas preestablecidos;
Supervisar el trabajo de los profesionales residentes, incluido el del Jefe de Residentes;
Asesorar, discutir y aconsejar a los residentes en los problemas diarios que toda tarea presenta, previendo la discusión didáctica, teórico-práctica sobre los pacientes;
Evaluar de manera formal a los profesionales residentes, con la periodicidad definida en los programas educacionales, según las pautas establecidas en el presente reglamento, con el Jefe de Servicio y el Jefe de Residentes, en sus distintos aspectos.
ARTICULO 56° Cada unidad de residencia adecuará el programa provincial a su contexto particular. En esta instancia el diseño curricular contemplará;
perfil del profesional a formar en la residencia del establecimiento
objetivos generales y específicos. Estos últimos distribuidos por año;
recursos humanos y materiales del establecimiento donde tendrá asiento la residencia;
nominación del equipo docente:
Jefe de Servicio
Instructor
Jefe de Residentes
Profesionales de planta del servicio
Docentes invitados
Plan de formación por áreas:
Científico-Académico: Programa analítico de contenidos: (específicos de la especialidad; de Salud Pública; de investigación y de los cursos de capacitación complementaria, tales como idioma, informática, etc.)
Teórico Práctico Asistencial: Cronograma de actividades en C. E.; internación y guardias; interconsultas. Especificación de los espacios destinados a la reflexión y articulación teórico-práctica, y nominación de los responsables de los mismos.
Programas de rotaciones obligatorias y optativas, intra y extrahospitalarias, destinadas a completar la formación del residente.
Plan de actividades comunitarias.
Evaluación: cronograma indicado: Instancias de evaluación, sujeto de la misma, responsable y contenidos, en el marco del sistema único adoptado por la Dirección de Capacitación de Profesionales de la Salud.
[4] Zygmunt Bauman, En busca de la política. Fondo de Cultura Económica. 2001
[5] http://www.ms.gba.gov.ar/institucional/ejes/index.html
[6] María Cristina Davini – María Alice Clasen Roschke, Conocimiento Significativo: El diseño de un proyecto de educación permanente en salud. Educación Permanente en Salud, Capítulo V. Seri de Desarrollo de Recursos Humanos Nº 100 OPS 1994
[7] Martín Castilla, Reunión de la Comisión de Jefes de Docencia e Investigación de Región Sanitaria XI integrantes de la Comisión Asesora de Docencia e Investigación. 23 de abril de 2004
¿Cuáles son los factores que operan sobre la formación de postgrado en servicio? En este espacio juegan determinaciones recíprocas entre las políticas, los actores, la cultura, la economía, la ideología, el status profesional, el ámbito. ¿El dispositivo de capacitación permite superar la ideología de la academia o la refuerza?[1] ¿Están dadas, efectivamente, las condiciones en las residencias para discutir, al menos, el modelo de ejercicio profesional que se impone desde la academia?
Finalmente: ¿Cuál es el propósito de la residencia?
En este sentido, para la Provincia de Buenos Aires, el propósito, definido en el reglamento de residencias (Aprobado por Decreto 2557/2001) es “garantizar la formación de profesionales del equipo de salud, en función de las reales necesidades de la población de la provincia”.
Algunos factores para analizar
Partiendo de este propósito explícito del estado provincial, observamos que existen otros actores con expectativas diferentes. Podemos enunciar una tríada formada por:
Las expectativas de capacitación de los aspirantes modelada especialmente por el rol del mercado de trabajo profesional y el discurso académico. Desde la formación de grado, las currículas, que permanecen invariantes a lo largo de los años, no acompañan los cambios que se están produciendo en la práctica médica y descargan en el postgrado la responsabilidad de profesionalizar. [2]Pero también, mediante el discurso académico impone un modelo ideológico que sostiene la práctica autoritaria de la profesión sostenida por una identificación social que, sin ser de clase, ubica al profesional en un lugar de alto reconocimiento social. El mercado modelado en los períodos de dictaduras y cristalizado en la década de los 90, la histórica reivindicación de los profesionales y clínicas del pago por prestación y la presión de la industria farmacéutica y de diagnóstico orientó el gasto a prestaciones de reparación privilegiando, incluso en esta área, las de mayor complejidad y derivó el gasto a la reparación de la enfermedad reforzando la cultura de consumo de esas prácticas.
Las expectativas del hospital y el servicio (reconociendo que son muy dispares dependiendo del establecimiento y de cada unidad de residencia) modelan los contratos de capacitación en tanto condiciones, explícitas o tácitas, que definen la interacción cotidiana entre los actores de cada unidad y, de esta forma, modelan, a su vez, las expectativas de cada uno. Por otro lado, generando la forma más perversa de contrato de capacitación, los hospitales están atestados de profesionales que concurren sin paga, sin programa, sin cobertura en busca de alguna forma de contacto con la práctica y la ilusión de capacitación. Las residencias, a pesar de su organización, la existencia de reglamentación formalmente establecida[3], programas provinciales aprobados, actores definidos y recursos aplicados a ellas, también presentan muy variadas formas de “contratos de capacitación”. En este marco, la historia misma de las residencias impone un modelo educativo que sostiene a la práctica intensiva como herramienta de aprendizaje, más como adiestramiento que como formación consciente y crítica de la disciplina. Esta situación se ve agravada por la pérdida de la figura del maestro, aquel que mantiene el interés de formar a las generaciones siguientes como una forma de trascendencia. Es probable que, por razones de envejecimiento de la planta de profesionales o, como dice Zygmunt Bauman, citando a John Carrol, la persistencia de “un incesante egoísmo inseguro”[4] o, simplemente por la carencia o deserción de los profesionales de planta, se ha perdido la figura del maestro que acompaña y contiene al discípulo en su tránsito formativo. La asignación de tareas de coordinación docente a través del pago de horas cátedra para proveer de un profesional que acompañe a los residentes en su actividad teórica no alcanza a suplir esa figura. De esta forma, la estructuración de un proceso de capacitación da lugar a una capacitación basada en la actividad asistencial intensiva y en propuestas autogestivas de instancias de aprendizaje supervisado a través de rotaciones o cursos.
Las expectativas del Estado que se explican pero también se traducen en las políticas públicas[5], han sufrido los avatares de la historia reciente. En los últimos 30 años hemos asistido a la pérdida de independencia económica y de autonomía política del Estado nacional y provincial con sus secuelas en inequidades en la distribución de los recursos y la desaparición de la justicia social en tanto respeto de los derechos a la salud, la educación y el trabajo.
Recuperar el rol del Estado es uno de los imperativos de la democracia hoy. El Estado al que aspiramos debe ser capaz de garantizar la salud como derecho inalienable de toda la población como condición para alcanzar el estado de bienestar físico psíquico y social. Para ello, debe instalar las condiciones favorables para el mantenimiento de la salud y el bienestar de la población en general y asegurar el derecho a ser atendido en caso de enfermedad. El derecho positivo a la salud debe asegurarse con énfasis entre las personas y comunidades más vulnerables pero como derecho de ciudadanía. Éste es el sentido que le damos a la formación de nuestros residentes.
Con el propósito de recuperar las potencialidades del Estado como forma de identificación permanente y colectiva del pueblo y como instrumento para alcanzar autodeterminación y justicia social, es que trabajamos para recuperar o, en todo caso, reforzar el rol rector del Ministerio de Salud, a través de la Dirección de Capacitación de Profesionales de la Salud (DCPS), en todas las políticas de salud y en particular en la formación de los trabajadores del sector.
Aquí debemos hacer hincapié en que todos quienes trabajamos en el Estado somos, por definición, agentes de derecho toda vez que representamos, en cada acción frente a quien demanda, al Estado garante y, también, somos sujetos de derecho ya que exigimos un trato justo del Estado.
Identificación de actores
Si armáramos un mapa ubicando los actores que intervienen y planteáramos esas interacciones, encontraríamos un entrecruzamiento muy grande entre los actores que comparten el mismo ámbito, la sede de la unidad de residencia, y la bifurcación de la línea de conducción hacia las instancias superiores. Por ser un ámbito de capacitación en servicio, las líneas de conducción podrían diferenciarse en un eje asistencial formado por el jefe de servicio, jefe de guardia, director ejecutivo y, finalmente, dirección provincial de hospitales y un eje docente formado por el instructor, comité o jefe de docencia, llegando a la dirección de capacitación. Por otro lado, la vinculación de todos los actores institucionales con los miembros de la comunidad se realiza a través de la práctica profesional. En la ilustración se muestra un listado de actores involucrados en diferente medida en la residencia. No es exhaustivo. Tampoco refleja la interacción entre ellos.
Identificación de actores
Residente
Jefe de residente
Profesional “asistencial” de planta u otra forma de contratación
Instructor
Jefe de servicio
Jefe de guardia
Jefe o Comité de Docencia e Investigación
Director
Dirección de Capacitación
Dirección de Hospitales
• Persona sujeto de derecho
• Familia
• Comunidad
Tensiones
Una vez identificados los actores, se puede analizar el proceso de formación planteando un juego de tensiones entre los intereses y las expectativas de cada uno (actor individual o colectivo). Cada polo dialéctico está personificado por uno o más actores que juegan sus estrategias de poder.
Dejemos esta lista como un modelo de análisis que pueda, tanto extenderse a otras tensiones como profundizarse en cada una de ellas.
Proyecto personal - Proyecto institucional
Presente - Futuro
Actividad asistencial - Actividad docente
Necesidad - Capacidad de formación
Servicio - Red
Disciplinar - Integral
Local - Global
Enfermedad - Sujeto
Enfoque clínico - Enfoque epidemiológico
Centralización - Descentralización
Cómo deben ser los profesionales en función de las necesidades de la población.
Los profesionales que aspiramos formar exceden las competencias de cada disciplina. Esperamos que sean:
•capaces de afrontar críticamente los problemas del individuo y la comunidad en relación al proceso salud-enfermedad
•con un enfoque integral en el marco de la estrategia de atención primaria de la salud
•que desarrollen respuestas novedosas y adecuadas a las demandas en salud dentro del ámbito de su competencia.
•Con capacidad analítica
•Con visión crítica
•Con capacidad para diseñar, elaborar y evaluar estrategias de atención eficaces y eficientes
•Con capacidad creativa y práctica
•Con compromiso frente a las necesidades de salud de la comunidad
•Conocimientos y habilidades específicos vinculados a:
•Salud Pública con enfoque epidemiológico
•Derechos Humanos en particular, Derecho a la Salud
•Metodología de la Investigación
•Gestión en Salud
Se deben seleccionar las mejores sedes y garantizar el funcionamiento de cada una para asegurar, de esa forma, la calidad de la formación de los residentes pero siempre en el marco de las políticas públicas que se llevan a cabo para mejorar el nivel de salud de la población en su conjunto. El rol de cada uno de quienes están involucrados en la formación de los residentes, incluidos ellos mismos, es asumir la responsabilidad que le corresponde.
No hay buenas residencias en malos servicios.
La práctica intensiva no asegura formación.
No hay adecuada formación sin espacios de reflexión colectiva sobre la práctica ni participación de “un coordinador/facilitador del proyecto educativo dentro del espacio institucional”[6].
El área de docencia de la sede de unidades de residencia debe asegurar, mediante la planificación y supervisión, el cumplimiento de la tareas asistenciales y docentes y evitar superposición en el horario que por reglamento tienen asignadas[7]. Finalmente no hay formación en servicio sin un plan institucional de educación permanente orientado por las políticas de salud, los determinantes sociales de salud, la situación epidemiológica y el plan asistencial del establecimiento, encabezado y conducido por la propia Dirección Ejecutiva del establecimiento.
La orientación de las políticas a llevar a cabo se tienen que sostener en la idea de que las residencias son herramientas que el estado provincial tiene para hacer coherente la formación de los profesionales con sus políticas. En este sentido, cada unidad de residencia forma parte del sistema del Ministerio de Salud aunque se desarrolle en el servicio que funciona como sede.
Martín Daniel Castilla
[1] Mario Testa (Saber en Salud – 1997) “La descontextualización histórica de esa ciencia (o seudo ciencia) sobre la que se formuló la política de salud en los países del capitalismo subdesarrollado dependiente hace que la intersección entre ella y la ideología que comporta se vuelque con fuerza hacia los contenidos míticos o menos científicos de la ideología medica lo cual refuerza una ideología previa de los alumnos que han sido sometidos a su aprendizaje, constituyéndolos de esa manera en los sujetos aptos para realizar una cierta forma de practica autoritaria.”
[2] Mario Róvere, “Si contrastamos este cambio con la invariancia de las currículas he llegado a enunciar que el pregrado médico se transformó en una suerte de bachillerato, una especie de Pre-requisito tendiente a seleccionar y reducir el número total de personas que finalmente van a entrar al proceso profesionalizante”. En http://www.fmv-uba.org.ar/proaps/cambio1-7.htm
[3] Reglamento de Residencias Decreto 2557/01. En especial, en lo referido al rol docente y la planificación:
ARTICULO 48° Son funciones y obligaciones del Instructor de Residentes:
Cumplir los horarios docentes complementando su jornada asistencial, cuando así correspondiere, según lo determinado en el Artículo 21°, inciso c) 1° párrafo del presente reglamento, de manera de cubrir el horario de actividad programada para los profesionales residentes;
Colaborar con el Jefe de Servicio e instruir al Jefe de Residentes en la organización de las tareas destinadas a los profesionales residentes, dentro de los programas preestablecidos;
Supervisar el trabajo de los profesionales residentes, incluido el del Jefe de Residentes;
Asesorar, discutir y aconsejar a los residentes en los problemas diarios que toda tarea presenta, previendo la discusión didáctica, teórico-práctica sobre los pacientes;
Evaluar de manera formal a los profesionales residentes, con la periodicidad definida en los programas educacionales, según las pautas establecidas en el presente reglamento, con el Jefe de Servicio y el Jefe de Residentes, en sus distintos aspectos.
ARTICULO 56° Cada unidad de residencia adecuará el programa provincial a su contexto particular. En esta instancia el diseño curricular contemplará;
perfil del profesional a formar en la residencia del establecimiento
objetivos generales y específicos. Estos últimos distribuidos por año;
recursos humanos y materiales del establecimiento donde tendrá asiento la residencia;
nominación del equipo docente:
Jefe de Servicio
Instructor
Jefe de Residentes
Profesionales de planta del servicio
Docentes invitados
Plan de formación por áreas:
Científico-Académico: Programa analítico de contenidos: (específicos de la especialidad; de Salud Pública; de investigación y de los cursos de capacitación complementaria, tales como idioma, informática, etc.)
Teórico Práctico Asistencial: Cronograma de actividades en C. E.; internación y guardias; interconsultas. Especificación de los espacios destinados a la reflexión y articulación teórico-práctica, y nominación de los responsables de los mismos.
Programas de rotaciones obligatorias y optativas, intra y extrahospitalarias, destinadas a completar la formación del residente.
Plan de actividades comunitarias.
Evaluación: cronograma indicado: Instancias de evaluación, sujeto de la misma, responsable y contenidos, en el marco del sistema único adoptado por la Dirección de Capacitación de Profesionales de la Salud.
[4] Zygmunt Bauman, En busca de la política. Fondo de Cultura Económica. 2001
[5] http://www.ms.gba.gov.ar/institucional/ejes/index.html
[6] María Cristina Davini – María Alice Clasen Roschke, Conocimiento Significativo: El diseño de un proyecto de educación permanente en salud. Educación Permanente en Salud, Capítulo V. Seri de Desarrollo de Recursos Humanos Nº 100 OPS 1994
[7] Martín Castilla, Reunión de la Comisión de Jefes de Docencia e Investigación de Región Sanitaria XI integrantes de la Comisión Asesora de Docencia e Investigación. 23 de abril de 2004
lunes, 26 de febrero de 2007
Una visión de conjunto
Asumiendo los aportes de Carrillo y analizando críticamente el travestido rol del Estado producto de la implementación de la política liberal, planteamos la necesidad de revisarlo para lograr avanzar hacia decisiones autónomas y recuperar su rol como ordenador y su capacidad de auditoría. Para que el Estado Nacional pueda asumir estas funciones, es necesario avanzar en la centralización y, simultáneamente, en la limitación de estructuras muchas veces hipertrofiadas. Se requiere así mismo la revisión de la situación actual y experiencias de las provincias y de los criterios de Coparticipación y descentralización desde una mirada que contemple la necesaria adecuación a la realidad regional y local en función de optimizar la articulación de los Programas desde su mejor implementación.
La Ley Nacional y Plan de Salud junto con el funcionamiento del Consejo Federal de Salud como órgano rector permitirán contar con lineamientos políticos básicos necesarios.
Es importante medir el impacto de las políticas y la gestión del presupuesto en función de mejor el impacto alcanzado con los recursos actuales y estudiar la pertinencia de su aumento en base al Plan.
Se hace imprescindible articular la atención en los distintos niveles desde el municipal hasta el provincial y nacional, desde el primer nivel hasta la alta complejidad.
A nivel de la política de salud, consideramos clave contar con un Proyecto Nacional –en tanto contemple a todos los habitantes de este suelo- y que sea compartido por todos los estados provinciales. Cada Provincia debe incorporarse a la planificación desde su propia realidad aportando propuestas propias. Tanto la Nación como cada estado provincial deben evaluar el impacto de las iniciativas y recursos aplicados en el marco de las políticas acordadas y generar indicadores pertinentes para generar las redefiniciones oportunas.
El cambio cultural es fundamental para volver a una visión integral de la salud y alcanzar el compromiso de todos los actores.
En cuanto a la accesibilidad que deberá garantizarse para toda la población, se subraya la importancia de rescatar la constitución de Equipos de Salud que se conciben como bases para la puesta en práctica de la política de salud en el contexto del Proyecto Nacional. En particular, la Atención Primaria de la Salud debiera asegurar el piso de atención y las acciones de prevención a través de los Consejos Barriales de Salud, herramienta de trascendental importancia de la Gestión Participativa en Salud. La participación comunitaria y la organización barrial fomentada en acciones masivas de educación sanitaria.
El desarrollo de una política de salud específica para el ámbito rural y el rescate respetuoso de las medicinas populares y de los pueblos originarios será un modo de respetar la diversidad cultural en salud.
La constitución de redes para la planificación y gestión de las políticas sociales garantizan la incorporación de una realidad diversa que se manifiesta en problemas complejos que abarcan cuestiones vinculadas a salud, trabajo, educación, justicia y seguridad. Una mirada integral es urgente para dar respuestas eficientes.
Humanizar la atención en salud implica humanizar las condiciones de trabajo de los trabajadores de la salud. La formación permanente y gratuita desde el Estado favorece el abordaje de temáticas que vinculan el compromiso ético con la salud como derecho social. En este sentido, debe reconocerse la desmoralización y el desgaste de los trabajadores de salud producto de la crisis y las políticas tecnocráticas.
Los formadores –universidades, institutos terciarios, secundarios– debieran rever sus currículas en el marco de un consenso nacional y trabajar con los Colegios Profesionales para analizar la articulación con las políticas nacionales de salud en pos de una creciente iniciativa estatal. Especial atención se prestará a la jerarquización de las Universidades Públicas y la revisión del rol de la CONEAU como herramienta del Estado para la mejora educativa en consonancia con las políticas nacionales.
La formación de cuadros de gestión, capaces de armar planes estratégicos y operacionalizarlos, deberá contemplar la constitución de equipos que garanticen el cambio propuesto.
En la atención, la política pública prioritará optimizar el tiempo de trabajo efectivo, ordenar el trabajo hospitalario y diseñar estrategias viables tomando en cuenta que no basta la generación de normativas sino la generación de consenso y de pactos éticos con los trabajadores de la salud. Actores claves en la construcción de acuerdos son los sindicatos, las asociaciones profesionales y comisiones hospitalarias y los colegios profesionales. En cuanto a cuestiones de la práctica profesional, la incompatibilidad de intereses entre el sector privado y el público será norma para Directores y Jefes de Servicio.
El marco legal propugnará la carrera sanitaria única, las remuneraciones similares en las distintas jurisdicciones y la no precarización de los puestos de trabajo. Así mismo, deberá asegurarse el reconocimiento económico de los promotores de salud.
La vinculación con las corporaciones y el desarrollo de líneas de investigación coherentes con la política establecida. El desarrollo de tecnologías incorporará las de gestión, la de producción de medicamentos y las “duras” con claros criterios de racionalización de gastos.
Planos
Legal
Ley Nacional de Salud
Ley Nacional de Carrera de la Salud
Planificación
Enfoque epidemiológico de gestión
Articulación dentro del Estado
Articulación entre jurisdicciones
Articulación entre niveles de Atención - Redes
Desarrollo tecnológico
Planificación local participativa
Consejos Barriales de Salud
Cultural
Diversidad cultural en salud
Atención humanizada
Salud Mental
Trabajadores
Agentes de derecho
Sujetos de derecho
Planificación de la formación de trabajadores de la salud
Promotores de salud
Espacios de atención
Accesibilidad
Hospitales
Centros de salud
Diversificación de dispositivos en función de los determinantes de la salud
Calidad
Consensos
Universidades Públicas
Colegios Profesionales
Sindicatos
Asociaciones profesionales
Comisiones hospitalarias
Financiamiento
Adecuación de gasto
Distribución equitativa
Inversión en investigación y desarrollo
Comisión de Salud GL - octubre 2006
sábado, 24 de febrero de 2007
CENTRALIZACION – DESCENTRALIZACION
¿Es esa la contradicción principal en el sector salud?
Hipótesis: ¿Puede plantearse la contradicción principal en términos de integración – desintegración?
Propuesta: La política de salud integrada (a su vez) a la política social.
La Revolución sanitaria
Durante el Primer Plan Quinquenal de Desarrollo (1947-1951) se sancionan las leyes de sanidad pública (N° 13.012) y de construcción, habilitación y funcionamiento de servicios de salud (N° 13.019). A través de las mismas se garantiza la financiación y sostenibilidad de los servicios públicos para ofrecer asistencia médica, completa, y gratuita al 65% de la población argentina que era considerada no pudiente, y para ofrecer servicios a tarifas reducidos a otro 20% de la población en mejor posición económica[1].
El plan sanitario para 1952-1958 es, según lo expresa el documento del Plan Sintético de Salud 52-58[2], “un programa de consolidación de todo lo desarrollado y conquistado por obra del Plan de 1946. En el mismo documento, al hacer referencia al plan antecedente se expresa: “No se tropezará con el serio y difícil obstáculo que tuvo que afrontarse en el cumplimiento del Plan 1946, esto es la carencia casi absoluta de un mecanismo sanitario y del personal capacitado para ponerlo en marcha. Hubo que crearlo todo y al mismo tiempo desarrollare el plan, en medio de las mayores penurias y dificultades para alcanzar los objetivos en los plazos preestablecidos.”
(Es muy interesante la formulación del plan sintético porque surge de una problematización. Plantea problemas y desarrolla soluciones.)
El plan asistencial de 1946 (Ley 13.019) se cumplió en un 35 %, en cambio el Plan de institutos de investigación y tratamiento y otras disposiciones de la 2ª parte de la ley se cumplieron en un 90 %. La organización se había gestado por fusión o transferencias de instituciones dispersas y en un 80% por creación de nuevos organismos. Por otro lado, en el período 1946-1951 se crearon los ministerios de salud provinciales pero “con el apoyo moral, técnico o financiero de la Nación”
En el período 1946 – 1951 se construyeron alrededor de 45.000 camas habilitadas por la Nación, la Fundación Eva Perón, las provincias e instituciones privadas.
Con el objeto de evitar la superposición se previó la división en regiones, zonas y distritos, en forma tal, que los límites de regiones, zonas y distritos fueran los mismos para la Nación o las Provincias, designándose un jefe Sanitario coordinador que podía ser funcionario nacional o provincial, según quien tuviera mas servicios en la zona.
La descentralización en el Plan Sintético 52 – 58, se ideó sobre la base de las Direcciones Generales de Sanidad:
Buenos Aires – Litoral
Norte
Cuyo
Noreste
Sur
Centro
Se entendía por regionalizar:
“a) Tomando los puntos de vista generales del Plan Analítico 1952 – 1958, aplicar su desarrollo, mas en detalle a sus respectivas regiones.
b) Agregar un capítulo específico, complementario del Plan General, que se refiera exclusivamente a los problemas y soluciones de la región y que no sean comunes a las demás regiones.”
El plan preveía, además, la protección, seguridad y facilidades crediticias par la asistencia médica privada para los “pudientes”.[3]
El plan contenía un capítulo de Medicina Social o Preventiva
En él se identificaban diferentes grupos sociales con el fin de desarrollar acciones más efectivas y eficientes:
Grupo I.- Población urbana no discriminada 4.000.000 de personas.
Grupo II.- Población rural no discriminada, 3.500.000 personas.
Grupo III.- Población discriminada: obreros afiliados al Instituto de Previsión, sean trabajadores urbanos o rurales, que se dividen en dos grupos:
los que trabajan en industrias y locales salubres, 6.000.000 de personas;
los que trabajan en industrias insalubres, 130.000 personas
Grupo IV.- Población escolar, 600.000 personas
Grupo V.- Población infantil no escolar hasta 16 años, 400.000 personas
Grupo VI.- Población de empleados dependientes de la administración pública, 1.000.000 de personas
Grupo VII.- Población de mujeres en estado de embarazo o lactancia, 700.000 personas
Grupo VIII.- Población de personas que realizan actividades físicas al margen de la actividad física normal: deportistas 100.000 personas
Grupo IX.- Población masculina en condiciones de prestar servicio militar, 150.000 personas por año.
Grupo X.- Población femenina de 18 años al retirar su libreta cívica, 200.000 personas por año.
El Plan contenía, además de lo vinculado específicamente a temas “médicos”, los capítulos sobre alimentación y vivienda. Quedaba implícito en la formulación del plan la educación como motor de cambio en las condiciones de salud del pueblo.
La organización de la profesión médica y ramas auxiliares con criterio social, coordinaba los aspectos privados con los oficiales.
El modelo de organización fue considerado por Carrillo como semisocializado considerando las gradaciones de la semisocialización de la siguiente forma:
la nacionalización u oficialización total o parcial
la estatización u oficialización: nacionalización; provincialización; municipalización
la mutualización, cuando el estado promueve el seguro de enfermedad por medio de instituciones de financiación colectiva, como es el seguro de enfermedad, las instituciones cooperativas y filantrópicas.
La oficialización (y/o nacionalización) celular del ejercicio médico.
Al comparar a la Argentina con el sistema inglés instalado en 1949, observa como diferencia que aquí los establecimientos privados no eran mayoría y, además existía un marcado déficit de camas por habitante por lo que, el proceso de instalación del nuevo modelo debía ser también diferente.
Un dato importante de la solución prevista al problema es que se consideraba que el número de profesionales también era insuficiente, al igual que el personal auxiliar capacitado; que estaban mal remunerados y concentrados en los grandes centros urbanos debido a que allí se encontraban las personas pudientes que podían pagar los servicios.”La mala distribución geográfica de los médicos es consecuencia de una irregularidad geográfica en la distribución de la riqueza, es decir, de la población con alto “standard”.” Finalmente se mencionaba un déficit del 40 % de establecimientos médicos sobre el mínimo indispensable. En 1946 se consideraba que el 60 % de la población era “no pudiente”. El Plan propiciaba la creación de los “médicos de familia” con sueldos a cargo del Estado, dedicación part-time y 4 categorías.
La semisocialización no se llevó a cabo con los médicos, durante el primer plan quinquenal de salud debido que “aún no existía el clima suficiente entre los médicos, clima de comprensión que ahora existe en virtud de la semisocialización de hecho originado en la estatización de los hospitales”[4]. Esta aclaración denota una resistencia al proceso denominado de semisocialización por parte de los médicos.
El Estado pagaba los servicios médicos del 80% de la población.
Identificando actores y amenazas
El proyecto sanitario del Dr. Carrillo muestra una fuerte convicción en el desarrollo de un modelo integral de salud, de alcance universal, con fuerte predominio estatal, trascendiendo la medicina asistencial y con enfoque social pero deja entrever las asechanzas que llegan tanto del sector médico, representante de la clase media antiperonista, (a pesar de que, en 1951, el 98 % de los médicos percibían sueldos del Estado[5]) como de sectores internos del propio gobierno. Carrillo tenía clara conciencia que el derecho a la salud en cuanto "derecho-prestación" requería una clara explicitación sobre como se financiaría esa estructura de servicios[6]. Es de destacar que a partir de 1947 se produce un proceso de creación de obras sociales gremiales pero que en este período no gravitaron en las políticas públicas como si ocurrió en el período posterior de desintegración y transferencia al sector privado. Carrillo pensaba en un período de 10 años para consolidar el modelo, pero fue abortado definitivamente en septiembre de 1955.
Desintegración y entrega
No podría explicarse la política que sucedió al golpe de 1955 sólo por el odio o por la identificación de clase de sus líderes ni por la presión geopolítica de EE.UU. sino por la convergencia de todos esos motivos y los intereses económicos que propugnaban por el reestablecimiento de sus privilegios.
El informe presentado por la Oficina Sanitaria Panamericana, Oficina Regional de la Organización Mundial de la Salud al Gobierno de la República Argentina, Junio de 1957 expresa:
La Comisión está de acuerdo con el deseo expresado por el Gobierno de la Nación de transferir a las provincias y municipios las actividades de salud pública que son de carácter exclusivamente federal y de estimular la iniciativa privada de asumir cada vez más un papel importante en esos problemas. Además de basarse en sanos principios constitucionales de la República, a la gran extensión territorial del país, a la diversidad de sus condiciones ecológicas y a las tendencias a favor del gobierno local que han sido tradicionales del pueblo argentino.[7]
Casi una confesión del Dr. Alberto Mondet, que fue presidente de la Comisión Asesora del Ministerio de Salud durante la gestión de Francisco Martínez en el gobierno de la Fusiladora y llegó como funcionario hasta el gobierno de Illia: “... Los técnicos se fueron apartando de este proceso de descentralización para evitar quedar manchados”. Otra cita textual: “si bien la Nación no envió al interior todo el dinero que correspondía para afrontar la reorganización del Sistema de Salud Pública nadie pensó en generar recursos propios antes que resignarse a esperar”[8]. En el marco de este proceso descentralizador se transfieren a las provincias 272 establecimientos al cumplirse dos años de gobierno de facto. Como dato complementario, en la provincia de Buenos Aires, en el mismo período se crea el IOMA, obra social estatal. El 20 febrero de 1957 se crea el IOMA (Instituto de Obra Médico Asistencial) por el Decreto- Ley Nº 2452 sancionando en acuerdo de Ministros por la intervención federal de la Provincia de Buenos Aires. En su artículo 27, la norma disponía que "la Suprema Corte de Justicia, la Honorable Legislatura y las Municipalidades podrían adherirse al régimen creado, y en tal circunstancia el personal de sus dependencias tendría los mismos derechos y obligaciones que los estipulados para los integrantes de la Administración General". A partir del 12 de marzo de 1957, según lo dispuso el Decreto-Ley, "todas las instituciones de obras médico asistenciales oficiales existentes pasan a depender del IOMA, que se haría cargo de sus activos y pasivos". El Instituto se creó para proporcionar los siguientes beneficios: medicina general y especializada en consultorio y domicilio, internaciones en establecimientos asistenciales, servicios auxiliares (análisis de laboratorio, radiografías, masoterapia), asistencia odontológica y provisión de medicamentos. Otra política de vaciamiento y transferencia de financiamiento al sector privado de un gobierno ilegítimo que consolida en la provincia de Buenos Aires el proceso nacional. En 1957 el Instituto de Obra Médico Asistencial contaba con 107 empleados, un universo afiliatorio de 300.000 personas, entre los prestadores de Salud se encontraban adheridos 1712 médicos (1287 en el interior de la provincia y 425 en la Plata con arancel básico), 436 odontólogos y 580 farmacias.
En 1961, a partir del supuesto de que las Obras Sociales y Mutuales “entregaban prestaciones de baja calidad y excesiva burocracia”, surge el COFESES, Consejo Federal de Seguridad Social, para unificar las lógicas de previsión y asistencia bajo la conducción de un ente: el Instituto Nacional de Seguridad Social.
El Plan Nacional de Desarrollo 1965-1969, elaborado durante el gobierno del Dr. Illia, manifiesta que será realizado bajo el signo del federalismo y de la democracia salarial. Recordemos aquí que integraron este gobierno funcionarios que venían desde los tiempos de la Fusiladota.
Poder sindical y economía de la salud
“Los sindicatos comenzaron a preocuparse por proteger la salud de los trabajadores mucho antes que el Estado. En Argentina este esquema se expandió de forma sostenida a partir de la crisis del 30 y fue alentado desde el gobierno nacional a partir de 1946. Sin embargo, la adopción del seguro social como estrategia hegemónica de protección de la salud de la población solo se consolida con la caída de Perón. Como muy bien afirma Ángel Jankilevich: “Es importante señalar, por las distorsiones que ha sufrido este tema, que bajo las dos primeras presidencias de Perón, el modelo de Obras Sociales no constituye la fuente principal de financiamiento del sistema de salud, ni tuvo las características que lo distinguieron a partir de 1970. Por el contrario, todo el sistema sanitario y de seguridad social reposaba en el propio estado nacional y era financiado por éste con rentas generales”[9]. El mismo autor continúa luego... “En realidad, la seguridad social obligatoria y organizada por rama de actividad con fuerte concentración en las dirigencias sindicales nacionales nace en 1970 (Ley 18610, extensión de la cobertura, obligatoriedad de la afiliación y contribución) y se desarrolla sobre todo con las sucesivas administraciones militares que gobernaron el país hasta 1983, paradójicamente con el peronismo proscripto”[10]
La Ley 18912, promulgada poco después crea el marco legal para la contratación de servicios entre las Obras Sociales y los proveedores privados, generando desequilibrio en las condiciones de contratación, negociación o consenso ya que en el espíritu de la inicial Ley 18483 se obliga a convenir con el INOS como organismo constituido, con participación paritaria entre entidades prestatarias y representantes, con un funcionario designado por el PE. En 1970 mediante el dictado de la ley N° 19.032 se crea el Instituto Nacional de Servicios Sociales para Jubilaciones y Pensiones (PAMI).
El retorno del peronismo
En 1973 se retoma la lógica de un sistema único como el SNIS (Sistema Unico Nacional de Salud), que con la premisa de que se incluya a todos los recursos sean materiales, humanos y financieros del sector, bajo la idea de garantizar el acceso a la salud en forma gratuita e igualitaria. El proyecto del SNIS propone la reorganización del sistema de atención médica intentando coordinar tanto la demanda como la oferta en el eje financiamiento-provisión de insumos-prestación de servicios. Tal proyecto de ley, en los considerandos del sistema plantea “… asumir y unificar la planificación, financiación y ejecución de todas las acciones concernientes a salud...” El estado es garante y reconoce su responsabilidad como financiador económico y rector de un sistema igualitario, intenta modificar el modelo hospitalocéntrico hacia un modelo asistencial comunitario con base en un área programática de la cual el hospital pase a ser una subunidad, y pasar de una función pasiva de los profesionales en espera de pacientes a un equipo que realice acciones de atención primaria y promoción de la salud y participación comunitaria.
Las críticas de la COMRA y FEMECA no se hicieron esperar, propusieron modificaciones que llevaron al congreso solicitando mayor injerencia en las decisiones, proponiendo la inclusión de representantes que finalmente se oponían al proyecto por los intereses que éste tocaba.
Vale aquí recordar la anécdota que contó Mario Testa en la Facultad de Medicina de la UBA:
“Hace 30 años estaba sentado aquí, con un cargo en esta casa, y como consecuencia de ese cargo fui asesor del ministro de Salud del presidente Perón, el doctor Juan Carlos Liotta. Un día en el que llegamos al ministerio, con todo el grupo de asesores, el ministro nos dijo:
-He resuelto mandar el proyecto de ley al Congreso de un sistema nacional de salud.
Le pregunté:
-Dígame ministro: va a llamar a los muchachos de la CGT.
-¿Por qué?
-No sé, me parece que una consulta a esos muchachos es útil.
-¿Por qué?
- Porque a lo mejor ellos no están de acuerdo.
-¿Por qué?
-Porque resulta que hay allí una cuestión de dinero, de poder.
-No, no. De ninguna manera: esto se aprueba seguro.
-¿Y por qué está tan seguro?
-Porque somos todos peronistas.
El día que el ministro mandó el proyecto a la legislatura, la CGT anunció que si ese proyecto se aprobaba, declaraban una huelga general. La CGT a Perón.”
Una vez mas los intereses de las corporaciones profesionales estaban en concordancia con los de los burócratas que dominaban las mutuales sindicales. El proyecto modificado fue aplicado sólo en algunas provincias.
Dictadura 1976
El gobierno militar deroga la Ley 20748 (SNIS) como a la 20749 (Carrera Sanitaria Nacional), por otro lado se suspende el funcionamiento de la Comisión Paritaria Nacional.
Los fondos se transfieren al Ministerio de Bienestar Social y el PE fija los valores del Nomenclador Nacional.
Se modifica el marco normativo ampliando la posibilidad de incluir a los consultorios privados a realizar prestaciones que antes eran exclusivas de instituciones, y entre otras modificaciones incorpora la figura de un síndico que cumpla las funciones de fiscalización y control tanto de los actos como de los funcionarios de cada Obra Social, ya que se implementará en cada entidad.
La reforma de 1977 incorpora al sistema gran cantidad de prácticas de alta complejidad, prevaleciendo las que son realizadas con asistencia instrumental y tecnología por sobre el trabajo intelectual médico.
Tal cambio cultural incide en la formación de precios relativos de las especialidades. El aumento de los costos de producción, las inversiones de equipos y el destino de profesionales hacia prácticas curativas o de diagnóstico de determinadas patologías en desmedro de la prevención y promoción de la salud.
La capacidad estatal de orientación sobre la política de salud se vio debilitada durante la dictadura militar (1976-1983) como consecuencia de las transferencias de servicios a las provincias o municipios, el arancelamiento de la atención médica y el desfinanciamiento.
Según datos de las Obras Sociales en el período 1970-1977 se triplicó el número de prácticas especializadas por sobre las consultas de beneficiarios.
Democracia
El análisis de la situación emergente de la política de la dictadura hecho por los planificadores del gobierno de Alfonsín describe la fragmentación institucional en la prestación de servicios de salud y el deterioro del hospital público.
Se identifican como problemas principales: a) carencia de recursos humanos adecuados; b) carencia de una red de servicios integrada; c) graves problemas de financiamiento; d) carencia de vinculación entre el subsector de Obras sociales y los establecimientos públicos; e) deterioro de los establecimientos públicos; f) falta de regulación y control estatal en la incorporación de tecnología; g) actitud mercantilista de la mayoría de los prestadores del sector privado, con incidencia en el tipo de atención prestado por las Obras Sociales; h) grandes diferencias en cuanto a la cobertura que cada Obra Social otorga a sus beneficiarios.
Las políticas propuestas para solucionar los problemas apuntados son:
i) democratizar las instituciones de salud; ii) promover la distribución equitativa de los recursos preventivos y curativos disponibles; iii) hacer participar a la población en la gestión de los mismos; iv) reordenar el sistema a través del Seguro Nacional de Salud.
El instrumento mediante el cual se pretende modernizar, coordinar y racionalizar el área es el Seguro Nacional de Salud, el que alcanzará con su cobertura a la totalidad de la población del país, otorgándose prioridad a la estrategia de atención primaria de salud. Se crea un programa nacional destinado a cubrir las necesidades de medicamentos de los sectores carenciados, el Fondo de Asistencia en Medicamentos. Aparece la pobreza como categoría y, de esta forma, la ruptura conceptual de la integración social.
El Plan propone una política de descentralización reforzando a los órganos locales de decisión en materia de salud pública.
El gobierno radical propone reordenar el sector salud en su conjunto estableciendo instancias y procedimientos de comunicación y coordinación de los actores (Estado, Obras Sociales, sector privado) implicados en la prestación de los servicios. Ya en este punto, reconocía su derrota en la conducción del sector salud, de forma que propone, en ese sentido, para asumir la conducción del sistema en su conjunto; planificar y promover recursos humanos del sector mediante la reestructuración de los sistemas de formación de profesionales; intervenir para asegurar el acceso a los medicamentos a toda la población; dar prioridad a la atención primaria y fortalecer los establecimientos públicos a través de una mayor descentralización administrativa a instrumentarse en forma coordinada con las provincias. Aparece, nuevamente en democracia de la mano de un gobierno radical, la ratificación de la descentralización iniciada por dictaduras precedentes así como la especialización del Estado en la provisión de prácticas de baja complejidad y costo, dejando en manos de los prestadores privados las prácticas mas complejas y costosas. En trabajos de 1987 donde se analiza el gasto y las prestaciones de la Obras Sociales, muestran que si bien prácticas tales como Ecografías, TAC, Cobaltoterapia, Centellografía, etc participan sólo con el 11% del total del número de prestaciones ambulatorias su peso dentro del gasto en ese rubro es del 29.8%.-[11] En ese sentido, como modelo alternativo surge, en la Provincia de Buenos Aires, de la mano de Floreal Ferrara, la propuesta del SIAPROS (Sistema de Atención Progresiva de la Salud) con su programa estrella, el ATAMDOS (Atención Ambulatoria y Domiciliaria de la Salud), pero con una concepción integradora que vinculaba todos los niveles de complejidad del Estado Provincial. Esta experiencia se abortó precozmente pero dejó una impronta el la memoria colectiva que llega hasta la fecha.
Así se llega al año 1988 con la Ley 23661 que promueve al ANSSAL en donde en diciembre de ese año el congreso sanciona: ...”un seguro social, a los efectos de procurar el pleno goce del derecho a la salud para todos los habitantes del país sin discriminación social económica, cultural o geográfica. El seguro se organizará dentro del marco de una concepción integradora del sector salud donde la autoridad pública afirme su papel de conducción general del sistema y las sociedades intermedias consoliden su participación en la gestión directa de las acciones, en consonancia con los dictados de una democracia social moderna...”. El seguro pretendía como objetivo fundamental proveer al otorgamiento de prestaciones de salud igualitarias, integrales y humanizadas, tendientes a la promoción, protección, recuperación y rehabilitación de la salud con calidad y a su vez garantizar a los beneficiarios la obtención del mismo tipo y nivel de prestaciones eliminando toda forma de discriminación en base a un criterio de justicia distributivo. Definía agentes prestadores a las Obras Sociales. y expresaba que el órgano rector era el Ministerio de Salud de la Nación: ”... Dichas políticas estarán encaminadas a articular y coordinar los servicios de salud de las obras sociales, de los establecimientos públicos y de los prestadores privados en un sistema de cobertura universal, estructura pluralista y participativa y administración descentralizada que responda a la organización federal de nuestro país. Se orientarán también a asegurar adecuado control y fiscalización por parte de la comunidad y afianzar los lazos y mecanismos de solidaridad nacional que dan fundamento al desarrollo de un seguro de salud..”
Por otro lado nuevamente se apuntaba a la descentralización (esta vez progresiva) del seguro en las jurisdicciones provinciales, la Municipalidad de la Ciudad de Buenos Aires, y el territorio nacional de la Tierra del Fuego, Antártida e Islas del Atlántico Sur; estableciendo las funciones, atribuciones y facultades que la ley otorgaba a la Secretaría de Salud de la Nación y a la Administración Nacional del Seguro de Salud ya que a futuro podían ser delegadas en las aludidas jurisdicciones (mediante la celebración de convenios entre las partes). Mas allá de la valoración de las normas propuestas por los radicales, nuevamente el poder de la burocracia sindical logra mantener la conducción de las obras sociales y participar del financiamiento del futuro seguro de salud.
Neoliberalismo
A partir del año 1989 se produce confrontación estado-mercado, liberalización del sistema de salud con las acciones concretas, entre otras:
Transferencia de recursos al sector privado.
Relación proporcional entre recursos del usuario y acceso a la salud.
La salud como bien de consumo, no como derecho.
La gestión privada como conducción y administradora de recursos.
Declinación del rol rector del estado.
Fragmentación y crisis financiera del sistema público.
Sobreprestaciones de prácticas y discrimaciones tendientes a la subprestación de prácticas de baja renta.
Securitización privada (rechazo a poblaciones de riesgo).
El Decreto N° 9/93 pone en marcha la libre elección de obras sociales y una serie de nuevos decretos a lo largo de la década consolida la desregulación hasta que, con fecha 2 de Junio del 2000, el Gobierno de De la Rua dictó el decreto 446 (de necesidad y urgencia) y otros concordantes que instrumentaron la desregulación de las Obras Sociales, o como fue llamada por el Gobierno, “competencia regulada” entre todos los agentes del seguro de salud, incluidos aquellos cuyo objeto es exclusivamente comercial o lucrativo (prepagas).
Las estrategias de ese entonces (del Banco Mundial) condujeron a la fragmentación que se profundiza al pasar el control que realiza el ANSSAL a la DGI. Sumado a esto se reducen los aportes patronales, las asignaciones familiares y los aportes previsionales.
En cumplimiento del Decreto 492/95, el Ministerio de Salud y Acción Social aprobó a través de la Secretaría de Políticas de Salud y Regulación Sanitaria el programa de prestaciones médico-asistenciales bajo la denominación de Programa Médico Obligatorio –PMO-como un listado de las prestaciones que obligatoriamente deben brindar las obras sociales nacionales.
En el mismo sentido, por el citado decreto se creó en el ámbito de la Secretaría de Políticas de Salud y Regulación Sanitaria, una Comisión técnica del PMO con el objetivo de formular dicho programa y dictar las normas reglamentarias necesarias para su ejecución.
El PMO entró en vigencia a partir de la publicación de la Resolución (MS) N° 247del año 1996 y posteriormente se fueron dictando sucesivas modificaciones. Así se articularían los Programas de Reconversión de Obras Sociales y del PMO (Programa Médico Obligatorio). La implementación de esas reformas se realizaría con nuevos créditos externos, pero en el marco de una debilidad del rol del estado y una fuerte puja por el manejo (discrecional) de los fondos.[12]
En la actualidad están registradas en Superintendencia de Servicios de Salud 292 obras sociales, de ellas 237 tienen domicilio en la Ciudad Autónoma de Buenos Aires. Estas obras sociales son las consideradas nacionales por su centralización y alcance.
A modo de conclusión
Al final de esta historia puede observarse la desproporción entre los recursos aplicados a salud y la situación de salud de la población. Independientemente de la disminución en valores absolutos en dólares norteamericanos, ocurrida a partir de la salida de la convertibilidad, el gasto global (alrededor de U$S 220 anuales por persona) refleja una altísima ineficiencia. Esta ineficiencia es producto de la ineficacia de base debida a la heterogeneidad en el financiamiento, en la oferta de servicios y en las condiciones socio-económicas de la población expresada en el aumento de la brecha entre los ricos y los pobres y la cantidad relativa y absoluta de pobres (mas pobres más pobres), entre otros determinantes. La disparidad en cobertura de la población, por regiones y por afiliación, muestra sólo una cara del problema. Aún los grupos sociales con cobertura de la seguridad social muestran una carencia efectiva en estrategias de prevención primaria de enfermedades y promoción de la salud. Probablemente ésta sea, en el sector salud, la mayor deuda que ha dejado la historia reciente. La instalación de la lógica de mercado, la histórica reivindicación de los profesionales y clínicas del pago por prestación y la presión de la industria farmacéutica y de diagnóstico ha orientado el gasto a prestaciones de reparación privilegiando, incluso en esta área, las de mayor complejidad y derivó el gasto a la reparación de la enfermedad reforzando la cultura de consumo de esas prácticas. El crecimiento de la participación en el mercado de empresas de medicina prepaga, la diversidad de cobertura de las obras sociales, la multiplicidad de programas locales, tanto provinciales como municipales, la percepción que la población y los profesionales de la salud tienen del hospital como centro del sistema, afectan a la posibilidad de instalar una propuesta de alcance nacional que pueda articular las particularidades en un solo sistema con enfoque epidemiológico y principios de calidad y equidad, no solo porque la nación no consigue asegurar la oferta mínima aceptable en el subsector estatal en las diferentes provincias sino porque, a su vez, la oferta, en los diferentes sectores, está dispuesta en base a criterios basados en otras lógicas.
Analizando la cobertura considerada como afiliación nominal a terceros pagadores se observa que, por ejemplo, Formosa tiene más de 3 personas cubiertas por PAMI u Obra social provincial por cada 1 cubierto por obras sociales nacionales (las gremiales). En el otro extremo, en Tierra del Fuego hay mas de 5 personas cubiertas por obras sociales nacionales por cada una cubierta por PAMI u Obra social provincial. En el ámbito nacional hay 4 personas cubiertas por obras sociales nacionales por cada 3 cubiertas por PAMI u Obra social provincial. En relación a la cobertura nominal global, en Río Negro hay 5 personas cubiertas por cada 1 sin cobertura mientras que en Formosa hay casi 2 personas sin cobertura por cada 1 cubierto. Considerando el gasto promedio total por persona (los mencionados anteriormente U$S 220.-) se observa que la cobertura promedio por obra social representa, para cada tipo de afiliación el siguiente porcentaje: Las obras sociales nacionales financian el equivalente al 45% del gasto promedio, el PAMI el 120%, las obras sociales provinciales el 75% y toda la seguridad social, en promedio, el 61%. A pesar de la menor cobertura de las obras sociales nacionales su gasto representa aproximadamente el 50% del total afectado a la seguridad social, por ello, sumado a la fuerte vinculación con los aparatos sindicales de la mayoría de ellas, pareciera ser que en la Argentina no se puede obviar el subsector de obras sociales nacionales en el momento de planificar una estrategia global o, al menos, no desconocer su poder de presión en decisiones que impliquen manejo de fondos.
Los obstáculos para alcanzar un servicio público, estatal de alcance nacional, se asientan no sólo en la diversidad de modos de financiamiento de las salud, tanto en su origen como en su aporte al total del gasto sino también en la diversidad en distribución geográfica, calidad y capacidad de oferta de servicios, tanto públicos como privados.
Todo lo expuesto deja como consecuencia una situación de profunda inequidad, el pobre, no sólo tiene un gasto de bolsillo superior en relación a su ingreso que el rico sino que, además, no cuenta con ningún tipo de afiliación, es decir no está identificado como beneficiario de acciones de salud y debe llegar a los servicios ofrecidos universalmente por el estado. Esto hace que en muchos casos esos servicios públicos se planifiquen como servicios para pobres.
La localización de grupos de población indigente en zonas precarias conlleva la carencia de servicios apropiados para cubrir sus necesidades sanitarias. Por ello, contrario a lo esperado, la distribución de la oferta pública no corresponde con la proporción de la población sin cobertura de seguros. Por su parte, la seguridad social en salud del orden nacional (obras sociales nacionales y PAMI) contrata mayoritariamente con prestadores privados, no existiendo en ella mayor integración vertical. En general, la oferta en salud está concentrada en los grandes centros urbanos y en servicios de alta especialización (paradójicamente o, justamente como resultado de las políticas de desintegración volvemos a la situación que intentó superar Ramón Carrillo con su política sanitaria en 1946).
Como principio rector para producir un cambio en la situación de salud del conjunto de la población deberá asumirse que la salud, y en particular la atención de la salud, tanto en las prácticas de recuperación como de prevención, es un derecho de ciudadanía, que el estado debe garantizar nominalmente a cada habitante, tanto por regulación y control de los terceros pagadores como por la provisión nominal a aquellos sin afiliación a obras sociales ni capacidad de pago.
El subsector público de servicios, como ya se ha dicho, resulta ineficaz tanto por su modalidad prestadora pasiva de respuesta a la demanda espontánea como por su administración de recursos, en general vinculada a políticas erráticas pero también a los regímenes administrativos vigentes en relación a los recursos humanos, financieros y de contratación de bienes y servicios.
Dejamos planteados cuatro ejes de discusión:
¿La ejecución eficaz, eficiente y equitativa del gasto actual en salud permitiría alcanzar un nivel adecuado de salud a toda la población?
¿Cómo asegurar el acceso oportuno a acciones de salud de calidad para las personas que no cuentan con afiliación a ninguna obra social y no tienen capacidad de pago para proveérsela?
¿Es posible congeniar los intereses de los sectores vinculados al mercado de la enfermedad con los intereses de la población en su conjunto con el objeto de aportar a una sociedad mas justa en este contexto de desigualdad e inequidad social?
¿Cómo revertir la fragmentación de los servicios expresada, no sólo en los tres subsectores, sino en la descomposición a su interior?
No hay política sanitaria sin política social
Podríamos invertir la sentencia de Evita “donde hay una necesidad hay un derecho” y decir que el derecho a la salud, la alimentación, la educación, la vivienda y el ambiente es la necesidad de nuestra patria para volver a ser Nación. Sólo lo permanente tiene interdependencia con el individuo y su colectivo social. El Estado-Nación es la forma de identificación permanente y colectiva.
El Estado debe garantizar la salud como derecho inalienable de toda la población como condición para alcanzar el estado de bienestar físico psíquico y social. Para ello debe instalar las condiciones favorables para el mantenimiento de la salud y el bienestar de la población en general y asegurar el derecho a ser atendido en caso de enfermedad. El derecho positivo a la salud, debe asegurarse con énfasis entre las personas y comunidades más vulnerables pero como derecho de ciudadanía. La ponderación de las acciones debe estar fijada, en todo caso, definiendo los criterios de exclusión (quiénes no son abarcados por tales acciones). Definir una categoría o subconjunto de población como excluidos o pobres puede inducirnos a cristalizar esa condición y caer en propuestas focalizadas de mitigación en lugar de plantear la superación de condiciones que, en mayor o menor medida, responden a procesos históricos recientes o no tanto pero que, en definitiva, no son inherentes a los grupos sociales sino que existen grupos sociales como consecuencia de ello. El objetivo es atacar la exclusión y la pobreza como fenómeno que alcanza a una parte muy importante de la población, buscando sus determinantes y procurando resolverlos.
Por otro lado, resulta muy difícil abstraerse de la necesidad de destacar recursos para la asistencia médica de las enfermedades. El período de hegemonía de la medicina (de todas las ciencias biológicas en general), el avance tecnológico y la eficacia de los tratamientos sobre las enfermedades infecciosas (lugar común en el análisis histórico de la medicina) instaló las acciones curativas en el rol protagónico de la salud, generando gastos cada vez más grandes. A partir del avance del orden económico globalizado promovido mediante una estrategia geo-política determinada a fijar la posición ventajosa de los países dominantes y a aumentar el bienestar de una minoría privilegiada, del retroceso del estado de bienestar y del traslado del poder hegemónico a la economía, el gasto en salud debe pasar el tamiz del análisis costo-beneficio. Es así como se instala, en este punto, una paradoja: El camino mas costoso, el de la reparación, es el de resultados mas espectaculares y el mas reclamado por la comunidad. Las personas prefieren ver sus resultados en lo inmediato. Las acciones de promoción y prevención de la salud son de difícil evaluación de impacto y generan resultados a largo plazo y en un flujo continuo difícil de cuantificar y devaluado por la preferencia temporal del beneficio inmediato. Este es el nudo de la cuestión, en tanto una única fuente de financiamiento para las dos grandes tareas del campo de la salud, resulta indefectiblemente, en un desvío de los recursos hacia las prácticas curativas. A la propuesta de integración territorial, presupuestaria y funcional del sector salud agregamos, como aporte a la discusión, separar en dos marcos normativos diferentes el derecho a la salud y el derecho a la atención de la enfermedad de forma de definir claramente los recursos aplicados a uno y a otro.
Hipótesis: ¿Puede plantearse la contradicción principal en términos de integración – desintegración?
Propuesta: La política de salud integrada (a su vez) a la política social.
La Revolución sanitaria
Durante el Primer Plan Quinquenal de Desarrollo (1947-1951) se sancionan las leyes de sanidad pública (N° 13.012) y de construcción, habilitación y funcionamiento de servicios de salud (N° 13.019). A través de las mismas se garantiza la financiación y sostenibilidad de los servicios públicos para ofrecer asistencia médica, completa, y gratuita al 65% de la población argentina que era considerada no pudiente, y para ofrecer servicios a tarifas reducidos a otro 20% de la población en mejor posición económica[1].
El plan sanitario para 1952-1958 es, según lo expresa el documento del Plan Sintético de Salud 52-58[2], “un programa de consolidación de todo lo desarrollado y conquistado por obra del Plan de 1946. En el mismo documento, al hacer referencia al plan antecedente se expresa: “No se tropezará con el serio y difícil obstáculo que tuvo que afrontarse en el cumplimiento del Plan 1946, esto es la carencia casi absoluta de un mecanismo sanitario y del personal capacitado para ponerlo en marcha. Hubo que crearlo todo y al mismo tiempo desarrollare el plan, en medio de las mayores penurias y dificultades para alcanzar los objetivos en los plazos preestablecidos.”
(Es muy interesante la formulación del plan sintético porque surge de una problematización. Plantea problemas y desarrolla soluciones.)
El plan asistencial de 1946 (Ley 13.019) se cumplió en un 35 %, en cambio el Plan de institutos de investigación y tratamiento y otras disposiciones de la 2ª parte de la ley se cumplieron en un 90 %. La organización se había gestado por fusión o transferencias de instituciones dispersas y en un 80% por creación de nuevos organismos. Por otro lado, en el período 1946-1951 se crearon los ministerios de salud provinciales pero “con el apoyo moral, técnico o financiero de la Nación”
En el período 1946 – 1951 se construyeron alrededor de 45.000 camas habilitadas por la Nación, la Fundación Eva Perón, las provincias e instituciones privadas.
Con el objeto de evitar la superposición se previó la división en regiones, zonas y distritos, en forma tal, que los límites de regiones, zonas y distritos fueran los mismos para la Nación o las Provincias, designándose un jefe Sanitario coordinador que podía ser funcionario nacional o provincial, según quien tuviera mas servicios en la zona.
La descentralización en el Plan Sintético 52 – 58, se ideó sobre la base de las Direcciones Generales de Sanidad:
Buenos Aires – Litoral
Norte
Cuyo
Noreste
Sur
Centro
Se entendía por regionalizar:
“a) Tomando los puntos de vista generales del Plan Analítico 1952 – 1958, aplicar su desarrollo, mas en detalle a sus respectivas regiones.
b) Agregar un capítulo específico, complementario del Plan General, que se refiera exclusivamente a los problemas y soluciones de la región y que no sean comunes a las demás regiones.”
El plan preveía, además, la protección, seguridad y facilidades crediticias par la asistencia médica privada para los “pudientes”.[3]
El plan contenía un capítulo de Medicina Social o Preventiva
En él se identificaban diferentes grupos sociales con el fin de desarrollar acciones más efectivas y eficientes:
Grupo I.- Población urbana no discriminada 4.000.000 de personas.
Grupo II.- Población rural no discriminada, 3.500.000 personas.
Grupo III.- Población discriminada: obreros afiliados al Instituto de Previsión, sean trabajadores urbanos o rurales, que se dividen en dos grupos:
los que trabajan en industrias y locales salubres, 6.000.000 de personas;
los que trabajan en industrias insalubres, 130.000 personas
Grupo IV.- Población escolar, 600.000 personas
Grupo V.- Población infantil no escolar hasta 16 años, 400.000 personas
Grupo VI.- Población de empleados dependientes de la administración pública, 1.000.000 de personas
Grupo VII.- Población de mujeres en estado de embarazo o lactancia, 700.000 personas
Grupo VIII.- Población de personas que realizan actividades físicas al margen de la actividad física normal: deportistas 100.000 personas
Grupo IX.- Población masculina en condiciones de prestar servicio militar, 150.000 personas por año.
Grupo X.- Población femenina de 18 años al retirar su libreta cívica, 200.000 personas por año.
El Plan contenía, además de lo vinculado específicamente a temas “médicos”, los capítulos sobre alimentación y vivienda. Quedaba implícito en la formulación del plan la educación como motor de cambio en las condiciones de salud del pueblo.
La organización de la profesión médica y ramas auxiliares con criterio social, coordinaba los aspectos privados con los oficiales.
El modelo de organización fue considerado por Carrillo como semisocializado considerando las gradaciones de la semisocialización de la siguiente forma:
la nacionalización u oficialización total o parcial
la estatización u oficialización: nacionalización; provincialización; municipalización
la mutualización, cuando el estado promueve el seguro de enfermedad por medio de instituciones de financiación colectiva, como es el seguro de enfermedad, las instituciones cooperativas y filantrópicas.
La oficialización (y/o nacionalización) celular del ejercicio médico.
Al comparar a la Argentina con el sistema inglés instalado en 1949, observa como diferencia que aquí los establecimientos privados no eran mayoría y, además existía un marcado déficit de camas por habitante por lo que, el proceso de instalación del nuevo modelo debía ser también diferente.
Un dato importante de la solución prevista al problema es que se consideraba que el número de profesionales también era insuficiente, al igual que el personal auxiliar capacitado; que estaban mal remunerados y concentrados en los grandes centros urbanos debido a que allí se encontraban las personas pudientes que podían pagar los servicios.”La mala distribución geográfica de los médicos es consecuencia de una irregularidad geográfica en la distribución de la riqueza, es decir, de la población con alto “standard”.” Finalmente se mencionaba un déficit del 40 % de establecimientos médicos sobre el mínimo indispensable. En 1946 se consideraba que el 60 % de la población era “no pudiente”. El Plan propiciaba la creación de los “médicos de familia” con sueldos a cargo del Estado, dedicación part-time y 4 categorías.
La semisocialización no se llevó a cabo con los médicos, durante el primer plan quinquenal de salud debido que “aún no existía el clima suficiente entre los médicos, clima de comprensión que ahora existe en virtud de la semisocialización de hecho originado en la estatización de los hospitales”[4]. Esta aclaración denota una resistencia al proceso denominado de semisocialización por parte de los médicos.
El Estado pagaba los servicios médicos del 80% de la población.
Identificando actores y amenazas
El proyecto sanitario del Dr. Carrillo muestra una fuerte convicción en el desarrollo de un modelo integral de salud, de alcance universal, con fuerte predominio estatal, trascendiendo la medicina asistencial y con enfoque social pero deja entrever las asechanzas que llegan tanto del sector médico, representante de la clase media antiperonista, (a pesar de que, en 1951, el 98 % de los médicos percibían sueldos del Estado[5]) como de sectores internos del propio gobierno. Carrillo tenía clara conciencia que el derecho a la salud en cuanto "derecho-prestación" requería una clara explicitación sobre como se financiaría esa estructura de servicios[6]. Es de destacar que a partir de 1947 se produce un proceso de creación de obras sociales gremiales pero que en este período no gravitaron en las políticas públicas como si ocurrió en el período posterior de desintegración y transferencia al sector privado. Carrillo pensaba en un período de 10 años para consolidar el modelo, pero fue abortado definitivamente en septiembre de 1955.
Desintegración y entrega
No podría explicarse la política que sucedió al golpe de 1955 sólo por el odio o por la identificación de clase de sus líderes ni por la presión geopolítica de EE.UU. sino por la convergencia de todos esos motivos y los intereses económicos que propugnaban por el reestablecimiento de sus privilegios.
El informe presentado por la Oficina Sanitaria Panamericana, Oficina Regional de la Organización Mundial de la Salud al Gobierno de la República Argentina, Junio de 1957 expresa:
La Comisión está de acuerdo con el deseo expresado por el Gobierno de la Nación de transferir a las provincias y municipios las actividades de salud pública que son de carácter exclusivamente federal y de estimular la iniciativa privada de asumir cada vez más un papel importante en esos problemas. Además de basarse en sanos principios constitucionales de la República, a la gran extensión territorial del país, a la diversidad de sus condiciones ecológicas y a las tendencias a favor del gobierno local que han sido tradicionales del pueblo argentino.[7]
Casi una confesión del Dr. Alberto Mondet, que fue presidente de la Comisión Asesora del Ministerio de Salud durante la gestión de Francisco Martínez en el gobierno de la Fusiladora y llegó como funcionario hasta el gobierno de Illia: “... Los técnicos se fueron apartando de este proceso de descentralización para evitar quedar manchados”. Otra cita textual: “si bien la Nación no envió al interior todo el dinero que correspondía para afrontar la reorganización del Sistema de Salud Pública nadie pensó en generar recursos propios antes que resignarse a esperar”[8]. En el marco de este proceso descentralizador se transfieren a las provincias 272 establecimientos al cumplirse dos años de gobierno de facto. Como dato complementario, en la provincia de Buenos Aires, en el mismo período se crea el IOMA, obra social estatal. El 20 febrero de 1957 se crea el IOMA (Instituto de Obra Médico Asistencial) por el Decreto- Ley Nº 2452 sancionando en acuerdo de Ministros por la intervención federal de la Provincia de Buenos Aires. En su artículo 27, la norma disponía que "la Suprema Corte de Justicia, la Honorable Legislatura y las Municipalidades podrían adherirse al régimen creado, y en tal circunstancia el personal de sus dependencias tendría los mismos derechos y obligaciones que los estipulados para los integrantes de la Administración General". A partir del 12 de marzo de 1957, según lo dispuso el Decreto-Ley, "todas las instituciones de obras médico asistenciales oficiales existentes pasan a depender del IOMA, que se haría cargo de sus activos y pasivos". El Instituto se creó para proporcionar los siguientes beneficios: medicina general y especializada en consultorio y domicilio, internaciones en establecimientos asistenciales, servicios auxiliares (análisis de laboratorio, radiografías, masoterapia), asistencia odontológica y provisión de medicamentos. Otra política de vaciamiento y transferencia de financiamiento al sector privado de un gobierno ilegítimo que consolida en la provincia de Buenos Aires el proceso nacional. En 1957 el Instituto de Obra Médico Asistencial contaba con 107 empleados, un universo afiliatorio de 300.000 personas, entre los prestadores de Salud se encontraban adheridos 1712 médicos (1287 en el interior de la provincia y 425 en la Plata con arancel básico), 436 odontólogos y 580 farmacias.
En 1961, a partir del supuesto de que las Obras Sociales y Mutuales “entregaban prestaciones de baja calidad y excesiva burocracia”, surge el COFESES, Consejo Federal de Seguridad Social, para unificar las lógicas de previsión y asistencia bajo la conducción de un ente: el Instituto Nacional de Seguridad Social.
El Plan Nacional de Desarrollo 1965-1969, elaborado durante el gobierno del Dr. Illia, manifiesta que será realizado bajo el signo del federalismo y de la democracia salarial. Recordemos aquí que integraron este gobierno funcionarios que venían desde los tiempos de la Fusiladota.
Poder sindical y economía de la salud
“Los sindicatos comenzaron a preocuparse por proteger la salud de los trabajadores mucho antes que el Estado. En Argentina este esquema se expandió de forma sostenida a partir de la crisis del 30 y fue alentado desde el gobierno nacional a partir de 1946. Sin embargo, la adopción del seguro social como estrategia hegemónica de protección de la salud de la población solo se consolida con la caída de Perón. Como muy bien afirma Ángel Jankilevich: “Es importante señalar, por las distorsiones que ha sufrido este tema, que bajo las dos primeras presidencias de Perón, el modelo de Obras Sociales no constituye la fuente principal de financiamiento del sistema de salud, ni tuvo las características que lo distinguieron a partir de 1970. Por el contrario, todo el sistema sanitario y de seguridad social reposaba en el propio estado nacional y era financiado por éste con rentas generales”[9]. El mismo autor continúa luego... “En realidad, la seguridad social obligatoria y organizada por rama de actividad con fuerte concentración en las dirigencias sindicales nacionales nace en 1970 (Ley 18610, extensión de la cobertura, obligatoriedad de la afiliación y contribución) y se desarrolla sobre todo con las sucesivas administraciones militares que gobernaron el país hasta 1983, paradójicamente con el peronismo proscripto”[10]
La Ley 18912, promulgada poco después crea el marco legal para la contratación de servicios entre las Obras Sociales y los proveedores privados, generando desequilibrio en las condiciones de contratación, negociación o consenso ya que en el espíritu de la inicial Ley 18483 se obliga a convenir con el INOS como organismo constituido, con participación paritaria entre entidades prestatarias y representantes, con un funcionario designado por el PE. En 1970 mediante el dictado de la ley N° 19.032 se crea el Instituto Nacional de Servicios Sociales para Jubilaciones y Pensiones (PAMI).
El retorno del peronismo
En 1973 se retoma la lógica de un sistema único como el SNIS (Sistema Unico Nacional de Salud), que con la premisa de que se incluya a todos los recursos sean materiales, humanos y financieros del sector, bajo la idea de garantizar el acceso a la salud en forma gratuita e igualitaria. El proyecto del SNIS propone la reorganización del sistema de atención médica intentando coordinar tanto la demanda como la oferta en el eje financiamiento-provisión de insumos-prestación de servicios. Tal proyecto de ley, en los considerandos del sistema plantea “… asumir y unificar la planificación, financiación y ejecución de todas las acciones concernientes a salud...” El estado es garante y reconoce su responsabilidad como financiador económico y rector de un sistema igualitario, intenta modificar el modelo hospitalocéntrico hacia un modelo asistencial comunitario con base en un área programática de la cual el hospital pase a ser una subunidad, y pasar de una función pasiva de los profesionales en espera de pacientes a un equipo que realice acciones de atención primaria y promoción de la salud y participación comunitaria.
Las críticas de la COMRA y FEMECA no se hicieron esperar, propusieron modificaciones que llevaron al congreso solicitando mayor injerencia en las decisiones, proponiendo la inclusión de representantes que finalmente se oponían al proyecto por los intereses que éste tocaba.
Vale aquí recordar la anécdota que contó Mario Testa en la Facultad de Medicina de la UBA:
“Hace 30 años estaba sentado aquí, con un cargo en esta casa, y como consecuencia de ese cargo fui asesor del ministro de Salud del presidente Perón, el doctor Juan Carlos Liotta. Un día en el que llegamos al ministerio, con todo el grupo de asesores, el ministro nos dijo:
-He resuelto mandar el proyecto de ley al Congreso de un sistema nacional de salud.
Le pregunté:
-Dígame ministro: va a llamar a los muchachos de la CGT.
-¿Por qué?
-No sé, me parece que una consulta a esos muchachos es útil.
-¿Por qué?
- Porque a lo mejor ellos no están de acuerdo.
-¿Por qué?
-Porque resulta que hay allí una cuestión de dinero, de poder.
-No, no. De ninguna manera: esto se aprueba seguro.
-¿Y por qué está tan seguro?
-Porque somos todos peronistas.
El día que el ministro mandó el proyecto a la legislatura, la CGT anunció que si ese proyecto se aprobaba, declaraban una huelga general. La CGT a Perón.”
Una vez mas los intereses de las corporaciones profesionales estaban en concordancia con los de los burócratas que dominaban las mutuales sindicales. El proyecto modificado fue aplicado sólo en algunas provincias.
Dictadura 1976
El gobierno militar deroga la Ley 20748 (SNIS) como a la 20749 (Carrera Sanitaria Nacional), por otro lado se suspende el funcionamiento de la Comisión Paritaria Nacional.
Los fondos se transfieren al Ministerio de Bienestar Social y el PE fija los valores del Nomenclador Nacional.
Se modifica el marco normativo ampliando la posibilidad de incluir a los consultorios privados a realizar prestaciones que antes eran exclusivas de instituciones, y entre otras modificaciones incorpora la figura de un síndico que cumpla las funciones de fiscalización y control tanto de los actos como de los funcionarios de cada Obra Social, ya que se implementará en cada entidad.
La reforma de 1977 incorpora al sistema gran cantidad de prácticas de alta complejidad, prevaleciendo las que son realizadas con asistencia instrumental y tecnología por sobre el trabajo intelectual médico.
Tal cambio cultural incide en la formación de precios relativos de las especialidades. El aumento de los costos de producción, las inversiones de equipos y el destino de profesionales hacia prácticas curativas o de diagnóstico de determinadas patologías en desmedro de la prevención y promoción de la salud.
La capacidad estatal de orientación sobre la política de salud se vio debilitada durante la dictadura militar (1976-1983) como consecuencia de las transferencias de servicios a las provincias o municipios, el arancelamiento de la atención médica y el desfinanciamiento.
Según datos de las Obras Sociales en el período 1970-1977 se triplicó el número de prácticas especializadas por sobre las consultas de beneficiarios.
Democracia
El análisis de la situación emergente de la política de la dictadura hecho por los planificadores del gobierno de Alfonsín describe la fragmentación institucional en la prestación de servicios de salud y el deterioro del hospital público.
Se identifican como problemas principales: a) carencia de recursos humanos adecuados; b) carencia de una red de servicios integrada; c) graves problemas de financiamiento; d) carencia de vinculación entre el subsector de Obras sociales y los establecimientos públicos; e) deterioro de los establecimientos públicos; f) falta de regulación y control estatal en la incorporación de tecnología; g) actitud mercantilista de la mayoría de los prestadores del sector privado, con incidencia en el tipo de atención prestado por las Obras Sociales; h) grandes diferencias en cuanto a la cobertura que cada Obra Social otorga a sus beneficiarios.
Las políticas propuestas para solucionar los problemas apuntados son:
i) democratizar las instituciones de salud; ii) promover la distribución equitativa de los recursos preventivos y curativos disponibles; iii) hacer participar a la población en la gestión de los mismos; iv) reordenar el sistema a través del Seguro Nacional de Salud.
El instrumento mediante el cual se pretende modernizar, coordinar y racionalizar el área es el Seguro Nacional de Salud, el que alcanzará con su cobertura a la totalidad de la población del país, otorgándose prioridad a la estrategia de atención primaria de salud. Se crea un programa nacional destinado a cubrir las necesidades de medicamentos de los sectores carenciados, el Fondo de Asistencia en Medicamentos. Aparece la pobreza como categoría y, de esta forma, la ruptura conceptual de la integración social.
El Plan propone una política de descentralización reforzando a los órganos locales de decisión en materia de salud pública.
El gobierno radical propone reordenar el sector salud en su conjunto estableciendo instancias y procedimientos de comunicación y coordinación de los actores (Estado, Obras Sociales, sector privado) implicados en la prestación de los servicios. Ya en este punto, reconocía su derrota en la conducción del sector salud, de forma que propone, en ese sentido, para asumir la conducción del sistema en su conjunto; planificar y promover recursos humanos del sector mediante la reestructuración de los sistemas de formación de profesionales; intervenir para asegurar el acceso a los medicamentos a toda la población; dar prioridad a la atención primaria y fortalecer los establecimientos públicos a través de una mayor descentralización administrativa a instrumentarse en forma coordinada con las provincias. Aparece, nuevamente en democracia de la mano de un gobierno radical, la ratificación de la descentralización iniciada por dictaduras precedentes así como la especialización del Estado en la provisión de prácticas de baja complejidad y costo, dejando en manos de los prestadores privados las prácticas mas complejas y costosas. En trabajos de 1987 donde se analiza el gasto y las prestaciones de la Obras Sociales, muestran que si bien prácticas tales como Ecografías, TAC, Cobaltoterapia, Centellografía, etc participan sólo con el 11% del total del número de prestaciones ambulatorias su peso dentro del gasto en ese rubro es del 29.8%.-[11] En ese sentido, como modelo alternativo surge, en la Provincia de Buenos Aires, de la mano de Floreal Ferrara, la propuesta del SIAPROS (Sistema de Atención Progresiva de la Salud) con su programa estrella, el ATAMDOS (Atención Ambulatoria y Domiciliaria de la Salud), pero con una concepción integradora que vinculaba todos los niveles de complejidad del Estado Provincial. Esta experiencia se abortó precozmente pero dejó una impronta el la memoria colectiva que llega hasta la fecha.
Así se llega al año 1988 con la Ley 23661 que promueve al ANSSAL en donde en diciembre de ese año el congreso sanciona: ...”un seguro social, a los efectos de procurar el pleno goce del derecho a la salud para todos los habitantes del país sin discriminación social económica, cultural o geográfica. El seguro se organizará dentro del marco de una concepción integradora del sector salud donde la autoridad pública afirme su papel de conducción general del sistema y las sociedades intermedias consoliden su participación en la gestión directa de las acciones, en consonancia con los dictados de una democracia social moderna...”. El seguro pretendía como objetivo fundamental proveer al otorgamiento de prestaciones de salud igualitarias, integrales y humanizadas, tendientes a la promoción, protección, recuperación y rehabilitación de la salud con calidad y a su vez garantizar a los beneficiarios la obtención del mismo tipo y nivel de prestaciones eliminando toda forma de discriminación en base a un criterio de justicia distributivo. Definía agentes prestadores a las Obras Sociales. y expresaba que el órgano rector era el Ministerio de Salud de la Nación: ”... Dichas políticas estarán encaminadas a articular y coordinar los servicios de salud de las obras sociales, de los establecimientos públicos y de los prestadores privados en un sistema de cobertura universal, estructura pluralista y participativa y administración descentralizada que responda a la organización federal de nuestro país. Se orientarán también a asegurar adecuado control y fiscalización por parte de la comunidad y afianzar los lazos y mecanismos de solidaridad nacional que dan fundamento al desarrollo de un seguro de salud..”
Por otro lado nuevamente se apuntaba a la descentralización (esta vez progresiva) del seguro en las jurisdicciones provinciales, la Municipalidad de la Ciudad de Buenos Aires, y el territorio nacional de la Tierra del Fuego, Antártida e Islas del Atlántico Sur; estableciendo las funciones, atribuciones y facultades que la ley otorgaba a la Secretaría de Salud de la Nación y a la Administración Nacional del Seguro de Salud ya que a futuro podían ser delegadas en las aludidas jurisdicciones (mediante la celebración de convenios entre las partes). Mas allá de la valoración de las normas propuestas por los radicales, nuevamente el poder de la burocracia sindical logra mantener la conducción de las obras sociales y participar del financiamiento del futuro seguro de salud.
Neoliberalismo
A partir del año 1989 se produce confrontación estado-mercado, liberalización del sistema de salud con las acciones concretas, entre otras:
Transferencia de recursos al sector privado.
Relación proporcional entre recursos del usuario y acceso a la salud.
La salud como bien de consumo, no como derecho.
La gestión privada como conducción y administradora de recursos.
Declinación del rol rector del estado.
Fragmentación y crisis financiera del sistema público.
Sobreprestaciones de prácticas y discrimaciones tendientes a la subprestación de prácticas de baja renta.
Securitización privada (rechazo a poblaciones de riesgo).
El Decreto N° 9/93 pone en marcha la libre elección de obras sociales y una serie de nuevos decretos a lo largo de la década consolida la desregulación hasta que, con fecha 2 de Junio del 2000, el Gobierno de De la Rua dictó el decreto 446 (de necesidad y urgencia) y otros concordantes que instrumentaron la desregulación de las Obras Sociales, o como fue llamada por el Gobierno, “competencia regulada” entre todos los agentes del seguro de salud, incluidos aquellos cuyo objeto es exclusivamente comercial o lucrativo (prepagas).
Las estrategias de ese entonces (del Banco Mundial) condujeron a la fragmentación que se profundiza al pasar el control que realiza el ANSSAL a la DGI. Sumado a esto se reducen los aportes patronales, las asignaciones familiares y los aportes previsionales.
En cumplimiento del Decreto 492/95, el Ministerio de Salud y Acción Social aprobó a través de la Secretaría de Políticas de Salud y Regulación Sanitaria el programa de prestaciones médico-asistenciales bajo la denominación de Programa Médico Obligatorio –PMO-como un listado de las prestaciones que obligatoriamente deben brindar las obras sociales nacionales.
En el mismo sentido, por el citado decreto se creó en el ámbito de la Secretaría de Políticas de Salud y Regulación Sanitaria, una Comisión técnica del PMO con el objetivo de formular dicho programa y dictar las normas reglamentarias necesarias para su ejecución.
El PMO entró en vigencia a partir de la publicación de la Resolución (MS) N° 247del año 1996 y posteriormente se fueron dictando sucesivas modificaciones. Así se articularían los Programas de Reconversión de Obras Sociales y del PMO (Programa Médico Obligatorio). La implementación de esas reformas se realizaría con nuevos créditos externos, pero en el marco de una debilidad del rol del estado y una fuerte puja por el manejo (discrecional) de los fondos.[12]
En la actualidad están registradas en Superintendencia de Servicios de Salud 292 obras sociales, de ellas 237 tienen domicilio en la Ciudad Autónoma de Buenos Aires. Estas obras sociales son las consideradas nacionales por su centralización y alcance.
A modo de conclusión
Al final de esta historia puede observarse la desproporción entre los recursos aplicados a salud y la situación de salud de la población. Independientemente de la disminución en valores absolutos en dólares norteamericanos, ocurrida a partir de la salida de la convertibilidad, el gasto global (alrededor de U$S 220 anuales por persona) refleja una altísima ineficiencia. Esta ineficiencia es producto de la ineficacia de base debida a la heterogeneidad en el financiamiento, en la oferta de servicios y en las condiciones socio-económicas de la población expresada en el aumento de la brecha entre los ricos y los pobres y la cantidad relativa y absoluta de pobres (mas pobres más pobres), entre otros determinantes. La disparidad en cobertura de la población, por regiones y por afiliación, muestra sólo una cara del problema. Aún los grupos sociales con cobertura de la seguridad social muestran una carencia efectiva en estrategias de prevención primaria de enfermedades y promoción de la salud. Probablemente ésta sea, en el sector salud, la mayor deuda que ha dejado la historia reciente. La instalación de la lógica de mercado, la histórica reivindicación de los profesionales y clínicas del pago por prestación y la presión de la industria farmacéutica y de diagnóstico ha orientado el gasto a prestaciones de reparación privilegiando, incluso en esta área, las de mayor complejidad y derivó el gasto a la reparación de la enfermedad reforzando la cultura de consumo de esas prácticas. El crecimiento de la participación en el mercado de empresas de medicina prepaga, la diversidad de cobertura de las obras sociales, la multiplicidad de programas locales, tanto provinciales como municipales, la percepción que la población y los profesionales de la salud tienen del hospital como centro del sistema, afectan a la posibilidad de instalar una propuesta de alcance nacional que pueda articular las particularidades en un solo sistema con enfoque epidemiológico y principios de calidad y equidad, no solo porque la nación no consigue asegurar la oferta mínima aceptable en el subsector estatal en las diferentes provincias sino porque, a su vez, la oferta, en los diferentes sectores, está dispuesta en base a criterios basados en otras lógicas.
Analizando la cobertura considerada como afiliación nominal a terceros pagadores se observa que, por ejemplo, Formosa tiene más de 3 personas cubiertas por PAMI u Obra social provincial por cada 1 cubierto por obras sociales nacionales (las gremiales). En el otro extremo, en Tierra del Fuego hay mas de 5 personas cubiertas por obras sociales nacionales por cada una cubierta por PAMI u Obra social provincial. En el ámbito nacional hay 4 personas cubiertas por obras sociales nacionales por cada 3 cubiertas por PAMI u Obra social provincial. En relación a la cobertura nominal global, en Río Negro hay 5 personas cubiertas por cada 1 sin cobertura mientras que en Formosa hay casi 2 personas sin cobertura por cada 1 cubierto. Considerando el gasto promedio total por persona (los mencionados anteriormente U$S 220.-) se observa que la cobertura promedio por obra social representa, para cada tipo de afiliación el siguiente porcentaje: Las obras sociales nacionales financian el equivalente al 45% del gasto promedio, el PAMI el 120%, las obras sociales provinciales el 75% y toda la seguridad social, en promedio, el 61%. A pesar de la menor cobertura de las obras sociales nacionales su gasto representa aproximadamente el 50% del total afectado a la seguridad social, por ello, sumado a la fuerte vinculación con los aparatos sindicales de la mayoría de ellas, pareciera ser que en la Argentina no se puede obviar el subsector de obras sociales nacionales en el momento de planificar una estrategia global o, al menos, no desconocer su poder de presión en decisiones que impliquen manejo de fondos.
Los obstáculos para alcanzar un servicio público, estatal de alcance nacional, se asientan no sólo en la diversidad de modos de financiamiento de las salud, tanto en su origen como en su aporte al total del gasto sino también en la diversidad en distribución geográfica, calidad y capacidad de oferta de servicios, tanto públicos como privados.
Todo lo expuesto deja como consecuencia una situación de profunda inequidad, el pobre, no sólo tiene un gasto de bolsillo superior en relación a su ingreso que el rico sino que, además, no cuenta con ningún tipo de afiliación, es decir no está identificado como beneficiario de acciones de salud y debe llegar a los servicios ofrecidos universalmente por el estado. Esto hace que en muchos casos esos servicios públicos se planifiquen como servicios para pobres.
La localización de grupos de población indigente en zonas precarias conlleva la carencia de servicios apropiados para cubrir sus necesidades sanitarias. Por ello, contrario a lo esperado, la distribución de la oferta pública no corresponde con la proporción de la población sin cobertura de seguros. Por su parte, la seguridad social en salud del orden nacional (obras sociales nacionales y PAMI) contrata mayoritariamente con prestadores privados, no existiendo en ella mayor integración vertical. En general, la oferta en salud está concentrada en los grandes centros urbanos y en servicios de alta especialización (paradójicamente o, justamente como resultado de las políticas de desintegración volvemos a la situación que intentó superar Ramón Carrillo con su política sanitaria en 1946).
Como principio rector para producir un cambio en la situación de salud del conjunto de la población deberá asumirse que la salud, y en particular la atención de la salud, tanto en las prácticas de recuperación como de prevención, es un derecho de ciudadanía, que el estado debe garantizar nominalmente a cada habitante, tanto por regulación y control de los terceros pagadores como por la provisión nominal a aquellos sin afiliación a obras sociales ni capacidad de pago.
El subsector público de servicios, como ya se ha dicho, resulta ineficaz tanto por su modalidad prestadora pasiva de respuesta a la demanda espontánea como por su administración de recursos, en general vinculada a políticas erráticas pero también a los regímenes administrativos vigentes en relación a los recursos humanos, financieros y de contratación de bienes y servicios.
Dejamos planteados cuatro ejes de discusión:
¿La ejecución eficaz, eficiente y equitativa del gasto actual en salud permitiría alcanzar un nivel adecuado de salud a toda la población?
¿Cómo asegurar el acceso oportuno a acciones de salud de calidad para las personas que no cuentan con afiliación a ninguna obra social y no tienen capacidad de pago para proveérsela?
¿Es posible congeniar los intereses de los sectores vinculados al mercado de la enfermedad con los intereses de la población en su conjunto con el objeto de aportar a una sociedad mas justa en este contexto de desigualdad e inequidad social?
¿Cómo revertir la fragmentación de los servicios expresada, no sólo en los tres subsectores, sino en la descomposición a su interior?
No hay política sanitaria sin política social
Podríamos invertir la sentencia de Evita “donde hay una necesidad hay un derecho” y decir que el derecho a la salud, la alimentación, la educación, la vivienda y el ambiente es la necesidad de nuestra patria para volver a ser Nación. Sólo lo permanente tiene interdependencia con el individuo y su colectivo social. El Estado-Nación es la forma de identificación permanente y colectiva.
El Estado debe garantizar la salud como derecho inalienable de toda la población como condición para alcanzar el estado de bienestar físico psíquico y social. Para ello debe instalar las condiciones favorables para el mantenimiento de la salud y el bienestar de la población en general y asegurar el derecho a ser atendido en caso de enfermedad. El derecho positivo a la salud, debe asegurarse con énfasis entre las personas y comunidades más vulnerables pero como derecho de ciudadanía. La ponderación de las acciones debe estar fijada, en todo caso, definiendo los criterios de exclusión (quiénes no son abarcados por tales acciones). Definir una categoría o subconjunto de población como excluidos o pobres puede inducirnos a cristalizar esa condición y caer en propuestas focalizadas de mitigación en lugar de plantear la superación de condiciones que, en mayor o menor medida, responden a procesos históricos recientes o no tanto pero que, en definitiva, no son inherentes a los grupos sociales sino que existen grupos sociales como consecuencia de ello. El objetivo es atacar la exclusión y la pobreza como fenómeno que alcanza a una parte muy importante de la población, buscando sus determinantes y procurando resolverlos.
Por otro lado, resulta muy difícil abstraerse de la necesidad de destacar recursos para la asistencia médica de las enfermedades. El período de hegemonía de la medicina (de todas las ciencias biológicas en general), el avance tecnológico y la eficacia de los tratamientos sobre las enfermedades infecciosas (lugar común en el análisis histórico de la medicina) instaló las acciones curativas en el rol protagónico de la salud, generando gastos cada vez más grandes. A partir del avance del orden económico globalizado promovido mediante una estrategia geo-política determinada a fijar la posición ventajosa de los países dominantes y a aumentar el bienestar de una minoría privilegiada, del retroceso del estado de bienestar y del traslado del poder hegemónico a la economía, el gasto en salud debe pasar el tamiz del análisis costo-beneficio. Es así como se instala, en este punto, una paradoja: El camino mas costoso, el de la reparación, es el de resultados mas espectaculares y el mas reclamado por la comunidad. Las personas prefieren ver sus resultados en lo inmediato. Las acciones de promoción y prevención de la salud son de difícil evaluación de impacto y generan resultados a largo plazo y en un flujo continuo difícil de cuantificar y devaluado por la preferencia temporal del beneficio inmediato. Este es el nudo de la cuestión, en tanto una única fuente de financiamiento para las dos grandes tareas del campo de la salud, resulta indefectiblemente, en un desvío de los recursos hacia las prácticas curativas. A la propuesta de integración territorial, presupuestaria y funcional del sector salud agregamos, como aporte a la discusión, separar en dos marcos normativos diferentes el derecho a la salud y el derecho a la atención de la enfermedad de forma de definir claramente los recursos aplicados a uno y a otro.
Martín Castilla – Daniel Vicente
[1] Primer Plan Quinquenal en http://www.pjbonaerense.org.ar/peronismo/plan_quinquenal/primer_plan.htm
[2] Honorable Cámara de Diputados de la Nación - Secretaría Parlamentaria
DIRECCION DE INFORMACION PARLAMENTARIA: Plan Sintético de Salud Pública
1952 – 1958 Dr. Ramón Carrillo
[3] ibidem
[4] ibidem
[5] ibidem
[6]Mario Rovere. Alianzas y Conflictos en la Construcción de un Sistema Injusto en http://www.buenafuente.com
[7] OPS. Informe presentado por la Oficina Sanitaria Panamericana. Junio de 1957. En La OPS en Argentina. Crónica de una relación centenaria. pág 83
[8] El proceso de descentralización de los servicios y la modernización de la administración hospitalaria En La OPS en Argentina. Crónica de una relación centenaria. pág 94-95
[9] JANKILEVICH, Angel. Hospital y Comunidad, de la Colonia a la Independencia y de la Constitución a la república corporativa. Buenos Aires. 1999. edición del autor. Página 256.
[10] Ib Idem. Páginas 260-1.
[11] Molinero y otros. Estructura del gasto en prestaciones médico asistenciales
[12] RESEÑA DE LEGISLACION - PROGRAMA MÉDICO OBLIGATORIO
Legislación Nacional vigente - Honorable Cámara de Diputados de la Nación - Secretaría Parlamentaria - DIRECCION DE INFORMACION PARLAMENTARIA
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