¿Es esa la contradicción principal en el sector salud?
Hipótesis: ¿Puede plantearse la contradicción principal en términos de integración – desintegración?
Propuesta: La política de salud integrada (a su vez) a la política social.
La Revolución sanitaria
Durante el Primer Plan Quinquenal de Desarrollo (1947-1951) se sancionan las leyes de sanidad pública (N° 13.012) y de construcción, habilitación y funcionamiento de servicios de salud (N° 13.019). A través de las mismas se garantiza la financiación y sostenibilidad de los servicios públicos para ofrecer asistencia médica, completa, y gratuita al 65% de la población argentina que era considerada no pudiente, y para ofrecer servicios a tarifas reducidos a otro 20% de la población en mejor posición económica[1].
El plan sanitario para 1952-1958 es, según lo expresa el documento del Plan Sintético de Salud 52-58[2], “un programa de consolidación de todo lo desarrollado y conquistado por obra del Plan de 1946. En el mismo documento, al hacer referencia al plan antecedente se expresa: “No se tropezará con el serio y difícil obstáculo que tuvo que afrontarse en el cumplimiento del Plan 1946, esto es la carencia casi absoluta de un mecanismo sanitario y del personal capacitado para ponerlo en marcha. Hubo que crearlo todo y al mismo tiempo desarrollare el plan, en medio de las mayores penurias y dificultades para alcanzar los objetivos en los plazos preestablecidos.”
(Es muy interesante la formulación del plan sintético porque surge de una problematización. Plantea problemas y desarrolla soluciones.)
El plan asistencial de 1946 (Ley 13.019) se cumplió en un 35 %, en cambio el Plan de institutos de investigación y tratamiento y otras disposiciones de la 2ª parte de la ley se cumplieron en un 90 %. La organización se había gestado por fusión o transferencias de instituciones dispersas y en un 80% por creación de nuevos organismos. Por otro lado, en el período 1946-1951 se crearon los ministerios de salud provinciales pero “con el apoyo moral, técnico o financiero de la Nación”
En el período 1946 – 1951 se construyeron alrededor de 45.000 camas habilitadas por la Nación, la Fundación Eva Perón, las provincias e instituciones privadas.
Con el objeto de evitar la superposición se previó la división en regiones, zonas y distritos, en forma tal, que los límites de regiones, zonas y distritos fueran los mismos para la Nación o las Provincias, designándose un jefe Sanitario coordinador que podía ser funcionario nacional o provincial, según quien tuviera mas servicios en la zona.
La descentralización en el Plan Sintético 52 – 58, se ideó sobre la base de las Direcciones Generales de Sanidad:
Buenos Aires – Litoral
Norte
Cuyo
Noreste
Sur
Centro
Se entendía por regionalizar:
“a) Tomando los puntos de vista generales del Plan Analítico 1952 – 1958, aplicar su desarrollo, mas en detalle a sus respectivas regiones.
b) Agregar un capítulo específico, complementario del Plan General, que se refiera exclusivamente a los problemas y soluciones de la región y que no sean comunes a las demás regiones.”
El plan preveía, además, la protección, seguridad y facilidades crediticias par la asistencia médica privada para los “pudientes”.[3]
El plan contenía un capítulo de Medicina Social o Preventiva
En él se identificaban diferentes grupos sociales con el fin de desarrollar acciones más efectivas y eficientes:
Grupo I.- Población urbana no discriminada 4.000.000 de personas.
Grupo II.- Población rural no discriminada, 3.500.000 personas.
Grupo III.- Población discriminada: obreros afiliados al Instituto de Previsión, sean trabajadores urbanos o rurales, que se dividen en dos grupos:
los que trabajan en industrias y locales salubres, 6.000.000 de personas;
los que trabajan en industrias insalubres, 130.000 personas
Grupo IV.- Población escolar, 600.000 personas
Grupo V.- Población infantil no escolar hasta 16 años, 400.000 personas
Grupo VI.- Población de empleados dependientes de la administración pública, 1.000.000 de personas
Grupo VII.- Población de mujeres en estado de embarazo o lactancia, 700.000 personas
Grupo VIII.- Población de personas que realizan actividades físicas al margen de la actividad física normal: deportistas 100.000 personas
Grupo IX.- Población masculina en condiciones de prestar servicio militar, 150.000 personas por año.
Grupo X.- Población femenina de 18 años al retirar su libreta cívica, 200.000 personas por año.
El Plan contenía, además de lo vinculado específicamente a temas “médicos”, los capítulos sobre alimentación y vivienda. Quedaba implícito en la formulación del plan la educación como motor de cambio en las condiciones de salud del pueblo.
La organización de la profesión médica y ramas auxiliares con criterio social, coordinaba los aspectos privados con los oficiales.
El modelo de organización fue considerado por Carrillo como semisocializado considerando las gradaciones de la semisocialización de la siguiente forma:
la nacionalización u oficialización total o parcial
la estatización u oficialización: nacionalización; provincialización; municipalización
la mutualización, cuando el estado promueve el seguro de enfermedad por medio de instituciones de financiación colectiva, como es el seguro de enfermedad, las instituciones cooperativas y filantrópicas.
La oficialización (y/o nacionalización) celular del ejercicio médico.
Al comparar a la Argentina con el sistema inglés instalado en 1949, observa como diferencia que aquí los establecimientos privados no eran mayoría y, además existía un marcado déficit de camas por habitante por lo que, el proceso de instalación del nuevo modelo debía ser también diferente.
Un dato importante de la solución prevista al problema es que se consideraba que el número de profesionales también era insuficiente, al igual que el personal auxiliar capacitado; que estaban mal remunerados y concentrados en los grandes centros urbanos debido a que allí se encontraban las personas pudientes que podían pagar los servicios.”La mala distribución geográfica de los médicos es consecuencia de una irregularidad geográfica en la distribución de la riqueza, es decir, de la población con alto “standard”.” Finalmente se mencionaba un déficit del 40 % de establecimientos médicos sobre el mínimo indispensable. En 1946 se consideraba que el 60 % de la población era “no pudiente”. El Plan propiciaba la creación de los “médicos de familia” con sueldos a cargo del Estado, dedicación part-time y 4 categorías.
La semisocialización no se llevó a cabo con los médicos, durante el primer plan quinquenal de salud debido que “aún no existía el clima suficiente entre los médicos, clima de comprensión que ahora existe en virtud de la semisocialización de hecho originado en la estatización de los hospitales”[4]. Esta aclaración denota una resistencia al proceso denominado de semisocialización por parte de los médicos.
El Estado pagaba los servicios médicos del 80% de la población.
Identificando actores y amenazas
El proyecto sanitario del Dr. Carrillo muestra una fuerte convicción en el desarrollo de un modelo integral de salud, de alcance universal, con fuerte predominio estatal, trascendiendo la medicina asistencial y con enfoque social pero deja entrever las asechanzas que llegan tanto del sector médico, representante de la clase media antiperonista, (a pesar de que, en 1951, el 98 % de los médicos percibían sueldos del Estado[5]) como de sectores internos del propio gobierno. Carrillo tenía clara conciencia que el derecho a la salud en cuanto "derecho-prestación" requería una clara explicitación sobre como se financiaría esa estructura de servicios[6]. Es de destacar que a partir de 1947 se produce un proceso de creación de obras sociales gremiales pero que en este período no gravitaron en las políticas públicas como si ocurrió en el período posterior de desintegración y transferencia al sector privado. Carrillo pensaba en un período de 10 años para consolidar el modelo, pero fue abortado definitivamente en septiembre de 1955.
Desintegración y entrega
No podría explicarse la política que sucedió al golpe de 1955 sólo por el odio o por la identificación de clase de sus líderes ni por la presión geopolítica de EE.UU. sino por la convergencia de todos esos motivos y los intereses económicos que propugnaban por el reestablecimiento de sus privilegios.
El informe presentado por la Oficina Sanitaria Panamericana, Oficina Regional de la Organización Mundial de la Salud al Gobierno de la República Argentina, Junio de 1957 expresa:
La Comisión está de acuerdo con el deseo expresado por el Gobierno de la Nación de transferir a las provincias y municipios las actividades de salud pública que son de carácter exclusivamente federal y de estimular la iniciativa privada de asumir cada vez más un papel importante en esos problemas. Además de basarse en sanos principios constitucionales de la República, a la gran extensión territorial del país, a la diversidad de sus condiciones ecológicas y a las tendencias a favor del gobierno local que han sido tradicionales del pueblo argentino.[7]
Casi una confesión del Dr. Alberto Mondet, que fue presidente de la Comisión Asesora del Ministerio de Salud durante la gestión de Francisco Martínez en el gobierno de la Fusiladora y llegó como funcionario hasta el gobierno de Illia: “... Los técnicos se fueron apartando de este proceso de descentralización para evitar quedar manchados”. Otra cita textual: “si bien la Nación no envió al interior todo el dinero que correspondía para afrontar la reorganización del Sistema de Salud Pública nadie pensó en generar recursos propios antes que resignarse a esperar”[8]. En el marco de este proceso descentralizador se transfieren a las provincias 272 establecimientos al cumplirse dos años de gobierno de facto. Como dato complementario, en la provincia de Buenos Aires, en el mismo período se crea el IOMA, obra social estatal. El 20 febrero de 1957 se crea el IOMA (Instituto de Obra Médico Asistencial) por el Decreto- Ley Nº 2452 sancionando en acuerdo de Ministros por la intervención federal de la Provincia de Buenos Aires. En su artículo 27, la norma disponía que "la Suprema Corte de Justicia, la Honorable Legislatura y las Municipalidades podrían adherirse al régimen creado, y en tal circunstancia el personal de sus dependencias tendría los mismos derechos y obligaciones que los estipulados para los integrantes de la Administración General". A partir del 12 de marzo de 1957, según lo dispuso el Decreto-Ley, "todas las instituciones de obras médico asistenciales oficiales existentes pasan a depender del IOMA, que se haría cargo de sus activos y pasivos". El Instituto se creó para proporcionar los siguientes beneficios: medicina general y especializada en consultorio y domicilio, internaciones en establecimientos asistenciales, servicios auxiliares (análisis de laboratorio, radiografías, masoterapia), asistencia odontológica y provisión de medicamentos. Otra política de vaciamiento y transferencia de financiamiento al sector privado de un gobierno ilegítimo que consolida en la provincia de Buenos Aires el proceso nacional. En 1957 el Instituto de Obra Médico Asistencial contaba con 107 empleados, un universo afiliatorio de 300.000 personas, entre los prestadores de Salud se encontraban adheridos 1712 médicos (1287 en el interior de la provincia y 425 en la Plata con arancel básico), 436 odontólogos y 580 farmacias.
En 1961, a partir del supuesto de que las Obras Sociales y Mutuales “entregaban prestaciones de baja calidad y excesiva burocracia”, surge el COFESES, Consejo Federal de Seguridad Social, para unificar las lógicas de previsión y asistencia bajo la conducción de un ente: el Instituto Nacional de Seguridad Social.
El Plan Nacional de Desarrollo 1965-1969, elaborado durante el gobierno del Dr. Illia, manifiesta que será realizado bajo el signo del federalismo y de la democracia salarial. Recordemos aquí que integraron este gobierno funcionarios que venían desde los tiempos de la Fusiladota.
Poder sindical y economía de la salud
“Los sindicatos comenzaron a preocuparse por proteger la salud de los trabajadores mucho antes que el Estado. En Argentina este esquema se expandió de forma sostenida a partir de la crisis del 30 y fue alentado desde el gobierno nacional a partir de 1946. Sin embargo, la adopción del seguro social como estrategia hegemónica de protección de la salud de la población solo se consolida con la caída de Perón. Como muy bien afirma Ángel Jankilevich: “Es importante señalar, por las distorsiones que ha sufrido este tema, que bajo las dos primeras presidencias de Perón, el modelo de Obras Sociales no constituye la fuente principal de financiamiento del sistema de salud, ni tuvo las características que lo distinguieron a partir de 1970. Por el contrario, todo el sistema sanitario y de seguridad social reposaba en el propio estado nacional y era financiado por éste con rentas generales”[9]. El mismo autor continúa luego... “En realidad, la seguridad social obligatoria y organizada por rama de actividad con fuerte concentración en las dirigencias sindicales nacionales nace en 1970 (Ley 18610, extensión de la cobertura, obligatoriedad de la afiliación y contribución) y se desarrolla sobre todo con las sucesivas administraciones militares que gobernaron el país hasta 1983, paradójicamente con el peronismo proscripto”[10]
La Ley 18912, promulgada poco después crea el marco legal para la contratación de servicios entre las Obras Sociales y los proveedores privados, generando desequilibrio en las condiciones de contratación, negociación o consenso ya que en el espíritu de la inicial Ley 18483 se obliga a convenir con el INOS como organismo constituido, con participación paritaria entre entidades prestatarias y representantes, con un funcionario designado por el PE. En 1970 mediante el dictado de la ley N° 19.032 se crea el Instituto Nacional de Servicios Sociales para Jubilaciones y Pensiones (PAMI).
El retorno del peronismo
En 1973 se retoma la lógica de un sistema único como el SNIS (Sistema Unico Nacional de Salud), que con la premisa de que se incluya a todos los recursos sean materiales, humanos y financieros del sector, bajo la idea de garantizar el acceso a la salud en forma gratuita e igualitaria. El proyecto del SNIS propone la reorganización del sistema de atención médica intentando coordinar tanto la demanda como la oferta en el eje financiamiento-provisión de insumos-prestación de servicios. Tal proyecto de ley, en los considerandos del sistema plantea “… asumir y unificar la planificación, financiación y ejecución de todas las acciones concernientes a salud...” El estado es garante y reconoce su responsabilidad como financiador económico y rector de un sistema igualitario, intenta modificar el modelo hospitalocéntrico hacia un modelo asistencial comunitario con base en un área programática de la cual el hospital pase a ser una subunidad, y pasar de una función pasiva de los profesionales en espera de pacientes a un equipo que realice acciones de atención primaria y promoción de la salud y participación comunitaria.
Las críticas de la COMRA y FEMECA no se hicieron esperar, propusieron modificaciones que llevaron al congreso solicitando mayor injerencia en las decisiones, proponiendo la inclusión de representantes que finalmente se oponían al proyecto por los intereses que éste tocaba.
Vale aquí recordar la anécdota que contó Mario Testa en la Facultad de Medicina de la UBA:
“Hace 30 años estaba sentado aquí, con un cargo en esta casa, y como consecuencia de ese cargo fui asesor del ministro de Salud del presidente Perón, el doctor Juan Carlos Liotta. Un día en el que llegamos al ministerio, con todo el grupo de asesores, el ministro nos dijo:
-He resuelto mandar el proyecto de ley al Congreso de un sistema nacional de salud.
Le pregunté:
-Dígame ministro: va a llamar a los muchachos de la CGT.
-¿Por qué?
-No sé, me parece que una consulta a esos muchachos es útil.
-¿Por qué?
- Porque a lo mejor ellos no están de acuerdo.
-¿Por qué?
-Porque resulta que hay allí una cuestión de dinero, de poder.
-No, no. De ninguna manera: esto se aprueba seguro.
-¿Y por qué está tan seguro?
-Porque somos todos peronistas.
El día que el ministro mandó el proyecto a la legislatura, la CGT anunció que si ese proyecto se aprobaba, declaraban una huelga general. La CGT a Perón.”
Una vez mas los intereses de las corporaciones profesionales estaban en concordancia con los de los burócratas que dominaban las mutuales sindicales. El proyecto modificado fue aplicado sólo en algunas provincias.
Dictadura 1976
El gobierno militar deroga la Ley 20748 (SNIS) como a la 20749 (Carrera Sanitaria Nacional), por otro lado se suspende el funcionamiento de la Comisión Paritaria Nacional.
Los fondos se transfieren al Ministerio de Bienestar Social y el PE fija los valores del Nomenclador Nacional.
Se modifica el marco normativo ampliando la posibilidad de incluir a los consultorios privados a realizar prestaciones que antes eran exclusivas de instituciones, y entre otras modificaciones incorpora la figura de un síndico que cumpla las funciones de fiscalización y control tanto de los actos como de los funcionarios de cada Obra Social, ya que se implementará en cada entidad.
La reforma de 1977 incorpora al sistema gran cantidad de prácticas de alta complejidad, prevaleciendo las que son realizadas con asistencia instrumental y tecnología por sobre el trabajo intelectual médico.
Tal cambio cultural incide en la formación de precios relativos de las especialidades. El aumento de los costos de producción, las inversiones de equipos y el destino de profesionales hacia prácticas curativas o de diagnóstico de determinadas patologías en desmedro de la prevención y promoción de la salud.
La capacidad estatal de orientación sobre la política de salud se vio debilitada durante la dictadura militar (1976-1983) como consecuencia de las transferencias de servicios a las provincias o municipios, el arancelamiento de la atención médica y el desfinanciamiento.
Según datos de las Obras Sociales en el período 1970-1977 se triplicó el número de prácticas especializadas por sobre las consultas de beneficiarios.
Democracia
El análisis de la situación emergente de la política de la dictadura hecho por los planificadores del gobierno de Alfonsín describe la fragmentación institucional en la prestación de servicios de salud y el deterioro del hospital público.
Se identifican como problemas principales: a) carencia de recursos humanos adecuados; b) carencia de una red de servicios integrada; c) graves problemas de financiamiento; d) carencia de vinculación entre el subsector de Obras sociales y los establecimientos públicos; e) deterioro de los establecimientos públicos; f) falta de regulación y control estatal en la incorporación de tecnología; g) actitud mercantilista de la mayoría de los prestadores del sector privado, con incidencia en el tipo de atención prestado por las Obras Sociales; h) grandes diferencias en cuanto a la cobertura que cada Obra Social otorga a sus beneficiarios.
Las políticas propuestas para solucionar los problemas apuntados son:
i) democratizar las instituciones de salud; ii) promover la distribución equitativa de los recursos preventivos y curativos disponibles; iii) hacer participar a la población en la gestión de los mismos; iv) reordenar el sistema a través del Seguro Nacional de Salud.
El instrumento mediante el cual se pretende modernizar, coordinar y racionalizar el área es el Seguro Nacional de Salud, el que alcanzará con su cobertura a la totalidad de la población del país, otorgándose prioridad a la estrategia de atención primaria de salud. Se crea un programa nacional destinado a cubrir las necesidades de medicamentos de los sectores carenciados, el Fondo de Asistencia en Medicamentos. Aparece la pobreza como categoría y, de esta forma, la ruptura conceptual de la integración social.
El Plan propone una política de descentralización reforzando a los órganos locales de decisión en materia de salud pública.
El gobierno radical propone reordenar el sector salud en su conjunto estableciendo instancias y procedimientos de comunicación y coordinación de los actores (Estado, Obras Sociales, sector privado) implicados en la prestación de los servicios. Ya en este punto, reconocía su derrota en la conducción del sector salud, de forma que propone, en ese sentido, para asumir la conducción del sistema en su conjunto; planificar y promover recursos humanos del sector mediante la reestructuración de los sistemas de formación de profesionales; intervenir para asegurar el acceso a los medicamentos a toda la población; dar prioridad a la atención primaria y fortalecer los establecimientos públicos a través de una mayor descentralización administrativa a instrumentarse en forma coordinada con las provincias. Aparece, nuevamente en democracia de la mano de un gobierno radical, la ratificación de la descentralización iniciada por dictaduras precedentes así como la especialización del Estado en la provisión de prácticas de baja complejidad y costo, dejando en manos de los prestadores privados las prácticas mas complejas y costosas. En trabajos de 1987 donde se analiza el gasto y las prestaciones de la Obras Sociales, muestran que si bien prácticas tales como Ecografías, TAC, Cobaltoterapia, Centellografía, etc participan sólo con el 11% del total del número de prestaciones ambulatorias su peso dentro del gasto en ese rubro es del 29.8%.-[11] En ese sentido, como modelo alternativo surge, en la Provincia de Buenos Aires, de la mano de Floreal Ferrara, la propuesta del SIAPROS (Sistema de Atención Progresiva de la Salud) con su programa estrella, el ATAMDOS (Atención Ambulatoria y Domiciliaria de la Salud), pero con una concepción integradora que vinculaba todos los niveles de complejidad del Estado Provincial. Esta experiencia se abortó precozmente pero dejó una impronta el la memoria colectiva que llega hasta la fecha.
Así se llega al año 1988 con la Ley 23661 que promueve al ANSSAL en donde en diciembre de ese año el congreso sanciona: ...”un seguro social, a los efectos de procurar el pleno goce del derecho a la salud para todos los habitantes del país sin discriminación social económica, cultural o geográfica. El seguro se organizará dentro del marco de una concepción integradora del sector salud donde la autoridad pública afirme su papel de conducción general del sistema y las sociedades intermedias consoliden su participación en la gestión directa de las acciones, en consonancia con los dictados de una democracia social moderna...”. El seguro pretendía como objetivo fundamental proveer al otorgamiento de prestaciones de salud igualitarias, integrales y humanizadas, tendientes a la promoción, protección, recuperación y rehabilitación de la salud con calidad y a su vez garantizar a los beneficiarios la obtención del mismo tipo y nivel de prestaciones eliminando toda forma de discriminación en base a un criterio de justicia distributivo. Definía agentes prestadores a las Obras Sociales. y expresaba que el órgano rector era el Ministerio de Salud de la Nación: ”... Dichas políticas estarán encaminadas a articular y coordinar los servicios de salud de las obras sociales, de los establecimientos públicos y de los prestadores privados en un sistema de cobertura universal, estructura pluralista y participativa y administración descentralizada que responda a la organización federal de nuestro país. Se orientarán también a asegurar adecuado control y fiscalización por parte de la comunidad y afianzar los lazos y mecanismos de solidaridad nacional que dan fundamento al desarrollo de un seguro de salud..”
Por otro lado nuevamente se apuntaba a la descentralización (esta vez progresiva) del seguro en las jurisdicciones provinciales, la Municipalidad de la Ciudad de Buenos Aires, y el territorio nacional de la Tierra del Fuego, Antártida e Islas del Atlántico Sur; estableciendo las funciones, atribuciones y facultades que la ley otorgaba a la Secretaría de Salud de la Nación y a la Administración Nacional del Seguro de Salud ya que a futuro podían ser delegadas en las aludidas jurisdicciones (mediante la celebración de convenios entre las partes). Mas allá de la valoración de las normas propuestas por los radicales, nuevamente el poder de la burocracia sindical logra mantener la conducción de las obras sociales y participar del financiamiento del futuro seguro de salud.
Neoliberalismo
A partir del año 1989 se produce confrontación estado-mercado, liberalización del sistema de salud con las acciones concretas, entre otras:
Transferencia de recursos al sector privado.
Relación proporcional entre recursos del usuario y acceso a la salud.
La salud como bien de consumo, no como derecho.
La gestión privada como conducción y administradora de recursos.
Declinación del rol rector del estado.
Fragmentación y crisis financiera del sistema público.
Sobreprestaciones de prácticas y discrimaciones tendientes a la subprestación de prácticas de baja renta.
Securitización privada (rechazo a poblaciones de riesgo).
El Decreto N° 9/93 pone en marcha la libre elección de obras sociales y una serie de nuevos decretos a lo largo de la década consolida la desregulación hasta que, con fecha 2 de Junio del 2000, el Gobierno de De la Rua dictó el decreto 446 (de necesidad y urgencia) y otros concordantes que instrumentaron la desregulación de las Obras Sociales, o como fue llamada por el Gobierno, “competencia regulada” entre todos los agentes del seguro de salud, incluidos aquellos cuyo objeto es exclusivamente comercial o lucrativo (prepagas).
Las estrategias de ese entonces (del Banco Mundial) condujeron a la fragmentación que se profundiza al pasar el control que realiza el ANSSAL a la DGI. Sumado a esto se reducen los aportes patronales, las asignaciones familiares y los aportes previsionales.
En cumplimiento del Decreto 492/95, el Ministerio de Salud y Acción Social aprobó a través de la Secretaría de Políticas de Salud y Regulación Sanitaria el programa de prestaciones médico-asistenciales bajo la denominación de Programa Médico Obligatorio –PMO-como un listado de las prestaciones que obligatoriamente deben brindar las obras sociales nacionales.
En el mismo sentido, por el citado decreto se creó en el ámbito de la Secretaría de Políticas de Salud y Regulación Sanitaria, una Comisión técnica del PMO con el objetivo de formular dicho programa y dictar las normas reglamentarias necesarias para su ejecución.
El PMO entró en vigencia a partir de la publicación de la Resolución (MS) N° 247del año 1996 y posteriormente se fueron dictando sucesivas modificaciones. Así se articularían los Programas de Reconversión de Obras Sociales y del PMO (Programa Médico Obligatorio). La implementación de esas reformas se realizaría con nuevos créditos externos, pero en el marco de una debilidad del rol del estado y una fuerte puja por el manejo (discrecional) de los fondos.[12]
En la actualidad están registradas en Superintendencia de Servicios de Salud 292 obras sociales, de ellas 237 tienen domicilio en la Ciudad Autónoma de Buenos Aires. Estas obras sociales son las consideradas nacionales por su centralización y alcance.
A modo de conclusión
Al final de esta historia puede observarse la desproporción entre los recursos aplicados a salud y la situación de salud de la población. Independientemente de la disminución en valores absolutos en dólares norteamericanos, ocurrida a partir de la salida de la convertibilidad, el gasto global (alrededor de U$S 220 anuales por persona) refleja una altísima ineficiencia. Esta ineficiencia es producto de la ineficacia de base debida a la heterogeneidad en el financiamiento, en la oferta de servicios y en las condiciones socio-económicas de la población expresada en el aumento de la brecha entre los ricos y los pobres y la cantidad relativa y absoluta de pobres (mas pobres más pobres), entre otros determinantes. La disparidad en cobertura de la población, por regiones y por afiliación, muestra sólo una cara del problema. Aún los grupos sociales con cobertura de la seguridad social muestran una carencia efectiva en estrategias de prevención primaria de enfermedades y promoción de la salud. Probablemente ésta sea, en el sector salud, la mayor deuda que ha dejado la historia reciente. La instalación de la lógica de mercado, la histórica reivindicación de los profesionales y clínicas del pago por prestación y la presión de la industria farmacéutica y de diagnóstico ha orientado el gasto a prestaciones de reparación privilegiando, incluso en esta área, las de mayor complejidad y derivó el gasto a la reparación de la enfermedad reforzando la cultura de consumo de esas prácticas. El crecimiento de la participación en el mercado de empresas de medicina prepaga, la diversidad de cobertura de las obras sociales, la multiplicidad de programas locales, tanto provinciales como municipales, la percepción que la población y los profesionales de la salud tienen del hospital como centro del sistema, afectan a la posibilidad de instalar una propuesta de alcance nacional que pueda articular las particularidades en un solo sistema con enfoque epidemiológico y principios de calidad y equidad, no solo porque la nación no consigue asegurar la oferta mínima aceptable en el subsector estatal en las diferentes provincias sino porque, a su vez, la oferta, en los diferentes sectores, está dispuesta en base a criterios basados en otras lógicas.
Analizando la cobertura considerada como afiliación nominal a terceros pagadores se observa que, por ejemplo, Formosa tiene más de 3 personas cubiertas por PAMI u Obra social provincial por cada 1 cubierto por obras sociales nacionales (las gremiales). En el otro extremo, en Tierra del Fuego hay mas de 5 personas cubiertas por obras sociales nacionales por cada una cubierta por PAMI u Obra social provincial. En el ámbito nacional hay 4 personas cubiertas por obras sociales nacionales por cada 3 cubiertas por PAMI u Obra social provincial. En relación a la cobertura nominal global, en Río Negro hay 5 personas cubiertas por cada 1 sin cobertura mientras que en Formosa hay casi 2 personas sin cobertura por cada 1 cubierto. Considerando el gasto promedio total por persona (los mencionados anteriormente U$S 220.-) se observa que la cobertura promedio por obra social representa, para cada tipo de afiliación el siguiente porcentaje: Las obras sociales nacionales financian el equivalente al 45% del gasto promedio, el PAMI el 120%, las obras sociales provinciales el 75% y toda la seguridad social, en promedio, el 61%. A pesar de la menor cobertura de las obras sociales nacionales su gasto representa aproximadamente el 50% del total afectado a la seguridad social, por ello, sumado a la fuerte vinculación con los aparatos sindicales de la mayoría de ellas, pareciera ser que en la Argentina no se puede obviar el subsector de obras sociales nacionales en el momento de planificar una estrategia global o, al menos, no desconocer su poder de presión en decisiones que impliquen manejo de fondos.
Los obstáculos para alcanzar un servicio público, estatal de alcance nacional, se asientan no sólo en la diversidad de modos de financiamiento de las salud, tanto en su origen como en su aporte al total del gasto sino también en la diversidad en distribución geográfica, calidad y capacidad de oferta de servicios, tanto públicos como privados.
Todo lo expuesto deja como consecuencia una situación de profunda inequidad, el pobre, no sólo tiene un gasto de bolsillo superior en relación a su ingreso que el rico sino que, además, no cuenta con ningún tipo de afiliación, es decir no está identificado como beneficiario de acciones de salud y debe llegar a los servicios ofrecidos universalmente por el estado. Esto hace que en muchos casos esos servicios públicos se planifiquen como servicios para pobres.
La localización de grupos de población indigente en zonas precarias conlleva la carencia de servicios apropiados para cubrir sus necesidades sanitarias. Por ello, contrario a lo esperado, la distribución de la oferta pública no corresponde con la proporción de la población sin cobertura de seguros. Por su parte, la seguridad social en salud del orden nacional (obras sociales nacionales y PAMI) contrata mayoritariamente con prestadores privados, no existiendo en ella mayor integración vertical. En general, la oferta en salud está concentrada en los grandes centros urbanos y en servicios de alta especialización (paradójicamente o, justamente como resultado de las políticas de desintegración volvemos a la situación que intentó superar Ramón Carrillo con su política sanitaria en 1946).
Como principio rector para producir un cambio en la situación de salud del conjunto de la población deberá asumirse que la salud, y en particular la atención de la salud, tanto en las prácticas de recuperación como de prevención, es un derecho de ciudadanía, que el estado debe garantizar nominalmente a cada habitante, tanto por regulación y control de los terceros pagadores como por la provisión nominal a aquellos sin afiliación a obras sociales ni capacidad de pago.
El subsector público de servicios, como ya se ha dicho, resulta ineficaz tanto por su modalidad prestadora pasiva de respuesta a la demanda espontánea como por su administración de recursos, en general vinculada a políticas erráticas pero también a los regímenes administrativos vigentes en relación a los recursos humanos, financieros y de contratación de bienes y servicios.
Dejamos planteados cuatro ejes de discusión:
¿La ejecución eficaz, eficiente y equitativa del gasto actual en salud permitiría alcanzar un nivel adecuado de salud a toda la población?
¿Cómo asegurar el acceso oportuno a acciones de salud de calidad para las personas que no cuentan con afiliación a ninguna obra social y no tienen capacidad de pago para proveérsela?
¿Es posible congeniar los intereses de los sectores vinculados al mercado de la enfermedad con los intereses de la población en su conjunto con el objeto de aportar a una sociedad mas justa en este contexto de desigualdad e inequidad social?
¿Cómo revertir la fragmentación de los servicios expresada, no sólo en los tres subsectores, sino en la descomposición a su interior?
No hay política sanitaria sin política social
Podríamos invertir la sentencia de Evita “donde hay una necesidad hay un derecho” y decir que el derecho a la salud, la alimentación, la educación, la vivienda y el ambiente es la necesidad de nuestra patria para volver a ser Nación. Sólo lo permanente tiene interdependencia con el individuo y su colectivo social. El Estado-Nación es la forma de identificación permanente y colectiva.
El Estado debe garantizar la salud como derecho inalienable de toda la población como condición para alcanzar el estado de bienestar físico psíquico y social. Para ello debe instalar las condiciones favorables para el mantenimiento de la salud y el bienestar de la población en general y asegurar el derecho a ser atendido en caso de enfermedad. El derecho positivo a la salud, debe asegurarse con énfasis entre las personas y comunidades más vulnerables pero como derecho de ciudadanía. La ponderación de las acciones debe estar fijada, en todo caso, definiendo los criterios de exclusión (quiénes no son abarcados por tales acciones). Definir una categoría o subconjunto de población como excluidos o pobres puede inducirnos a cristalizar esa condición y caer en propuestas focalizadas de mitigación en lugar de plantear la superación de condiciones que, en mayor o menor medida, responden a procesos históricos recientes o no tanto pero que, en definitiva, no son inherentes a los grupos sociales sino que existen grupos sociales como consecuencia de ello. El objetivo es atacar la exclusión y la pobreza como fenómeno que alcanza a una parte muy importante de la población, buscando sus determinantes y procurando resolverlos.
Por otro lado, resulta muy difícil abstraerse de la necesidad de destacar recursos para la asistencia médica de las enfermedades. El período de hegemonía de la medicina (de todas las ciencias biológicas en general), el avance tecnológico y la eficacia de los tratamientos sobre las enfermedades infecciosas (lugar común en el análisis histórico de la medicina) instaló las acciones curativas en el rol protagónico de la salud, generando gastos cada vez más grandes. A partir del avance del orden económico globalizado promovido mediante una estrategia geo-política determinada a fijar la posición ventajosa de los países dominantes y a aumentar el bienestar de una minoría privilegiada, del retroceso del estado de bienestar y del traslado del poder hegemónico a la economía, el gasto en salud debe pasar el tamiz del análisis costo-beneficio. Es así como se instala, en este punto, una paradoja: El camino mas costoso, el de la reparación, es el de resultados mas espectaculares y el mas reclamado por la comunidad. Las personas prefieren ver sus resultados en lo inmediato. Las acciones de promoción y prevención de la salud son de difícil evaluación de impacto y generan resultados a largo plazo y en un flujo continuo difícil de cuantificar y devaluado por la preferencia temporal del beneficio inmediato. Este es el nudo de la cuestión, en tanto una única fuente de financiamiento para las dos grandes tareas del campo de la salud, resulta indefectiblemente, en un desvío de los recursos hacia las prácticas curativas. A la propuesta de integración territorial, presupuestaria y funcional del sector salud agregamos, como aporte a la discusión, separar en dos marcos normativos diferentes el derecho a la salud y el derecho a la atención de la enfermedad de forma de definir claramente los recursos aplicados a uno y a otro.
Hipótesis: ¿Puede plantearse la contradicción principal en términos de integración – desintegración?
Propuesta: La política de salud integrada (a su vez) a la política social.
La Revolución sanitaria
Durante el Primer Plan Quinquenal de Desarrollo (1947-1951) se sancionan las leyes de sanidad pública (N° 13.012) y de construcción, habilitación y funcionamiento de servicios de salud (N° 13.019). A través de las mismas se garantiza la financiación y sostenibilidad de los servicios públicos para ofrecer asistencia médica, completa, y gratuita al 65% de la población argentina que era considerada no pudiente, y para ofrecer servicios a tarifas reducidos a otro 20% de la población en mejor posición económica[1].
El plan sanitario para 1952-1958 es, según lo expresa el documento del Plan Sintético de Salud 52-58[2], “un programa de consolidación de todo lo desarrollado y conquistado por obra del Plan de 1946. En el mismo documento, al hacer referencia al plan antecedente se expresa: “No se tropezará con el serio y difícil obstáculo que tuvo que afrontarse en el cumplimiento del Plan 1946, esto es la carencia casi absoluta de un mecanismo sanitario y del personal capacitado para ponerlo en marcha. Hubo que crearlo todo y al mismo tiempo desarrollare el plan, en medio de las mayores penurias y dificultades para alcanzar los objetivos en los plazos preestablecidos.”
(Es muy interesante la formulación del plan sintético porque surge de una problematización. Plantea problemas y desarrolla soluciones.)
El plan asistencial de 1946 (Ley 13.019) se cumplió en un 35 %, en cambio el Plan de institutos de investigación y tratamiento y otras disposiciones de la 2ª parte de la ley se cumplieron en un 90 %. La organización se había gestado por fusión o transferencias de instituciones dispersas y en un 80% por creación de nuevos organismos. Por otro lado, en el período 1946-1951 se crearon los ministerios de salud provinciales pero “con el apoyo moral, técnico o financiero de la Nación”
En el período 1946 – 1951 se construyeron alrededor de 45.000 camas habilitadas por la Nación, la Fundación Eva Perón, las provincias e instituciones privadas.
Con el objeto de evitar la superposición se previó la división en regiones, zonas y distritos, en forma tal, que los límites de regiones, zonas y distritos fueran los mismos para la Nación o las Provincias, designándose un jefe Sanitario coordinador que podía ser funcionario nacional o provincial, según quien tuviera mas servicios en la zona.
La descentralización en el Plan Sintético 52 – 58, se ideó sobre la base de las Direcciones Generales de Sanidad:
Buenos Aires – Litoral
Norte
Cuyo
Noreste
Sur
Centro
Se entendía por regionalizar:
“a) Tomando los puntos de vista generales del Plan Analítico 1952 – 1958, aplicar su desarrollo, mas en detalle a sus respectivas regiones.
b) Agregar un capítulo específico, complementario del Plan General, que se refiera exclusivamente a los problemas y soluciones de la región y que no sean comunes a las demás regiones.”
El plan preveía, además, la protección, seguridad y facilidades crediticias par la asistencia médica privada para los “pudientes”.[3]
El plan contenía un capítulo de Medicina Social o Preventiva
En él se identificaban diferentes grupos sociales con el fin de desarrollar acciones más efectivas y eficientes:
Grupo I.- Población urbana no discriminada 4.000.000 de personas.
Grupo II.- Población rural no discriminada, 3.500.000 personas.
Grupo III.- Población discriminada: obreros afiliados al Instituto de Previsión, sean trabajadores urbanos o rurales, que se dividen en dos grupos:
los que trabajan en industrias y locales salubres, 6.000.000 de personas;
los que trabajan en industrias insalubres, 130.000 personas
Grupo IV.- Población escolar, 600.000 personas
Grupo V.- Población infantil no escolar hasta 16 años, 400.000 personas
Grupo VI.- Población de empleados dependientes de la administración pública, 1.000.000 de personas
Grupo VII.- Población de mujeres en estado de embarazo o lactancia, 700.000 personas
Grupo VIII.- Población de personas que realizan actividades físicas al margen de la actividad física normal: deportistas 100.000 personas
Grupo IX.- Población masculina en condiciones de prestar servicio militar, 150.000 personas por año.
Grupo X.- Población femenina de 18 años al retirar su libreta cívica, 200.000 personas por año.
El Plan contenía, además de lo vinculado específicamente a temas “médicos”, los capítulos sobre alimentación y vivienda. Quedaba implícito en la formulación del plan la educación como motor de cambio en las condiciones de salud del pueblo.
La organización de la profesión médica y ramas auxiliares con criterio social, coordinaba los aspectos privados con los oficiales.
El modelo de organización fue considerado por Carrillo como semisocializado considerando las gradaciones de la semisocialización de la siguiente forma:
la nacionalización u oficialización total o parcial
la estatización u oficialización: nacionalización; provincialización; municipalización
la mutualización, cuando el estado promueve el seguro de enfermedad por medio de instituciones de financiación colectiva, como es el seguro de enfermedad, las instituciones cooperativas y filantrópicas.
La oficialización (y/o nacionalización) celular del ejercicio médico.
Al comparar a la Argentina con el sistema inglés instalado en 1949, observa como diferencia que aquí los establecimientos privados no eran mayoría y, además existía un marcado déficit de camas por habitante por lo que, el proceso de instalación del nuevo modelo debía ser también diferente.
Un dato importante de la solución prevista al problema es que se consideraba que el número de profesionales también era insuficiente, al igual que el personal auxiliar capacitado; que estaban mal remunerados y concentrados en los grandes centros urbanos debido a que allí se encontraban las personas pudientes que podían pagar los servicios.”La mala distribución geográfica de los médicos es consecuencia de una irregularidad geográfica en la distribución de la riqueza, es decir, de la población con alto “standard”.” Finalmente se mencionaba un déficit del 40 % de establecimientos médicos sobre el mínimo indispensable. En 1946 se consideraba que el 60 % de la población era “no pudiente”. El Plan propiciaba la creación de los “médicos de familia” con sueldos a cargo del Estado, dedicación part-time y 4 categorías.
La semisocialización no se llevó a cabo con los médicos, durante el primer plan quinquenal de salud debido que “aún no existía el clima suficiente entre los médicos, clima de comprensión que ahora existe en virtud de la semisocialización de hecho originado en la estatización de los hospitales”[4]. Esta aclaración denota una resistencia al proceso denominado de semisocialización por parte de los médicos.
El Estado pagaba los servicios médicos del 80% de la población.
Identificando actores y amenazas
El proyecto sanitario del Dr. Carrillo muestra una fuerte convicción en el desarrollo de un modelo integral de salud, de alcance universal, con fuerte predominio estatal, trascendiendo la medicina asistencial y con enfoque social pero deja entrever las asechanzas que llegan tanto del sector médico, representante de la clase media antiperonista, (a pesar de que, en 1951, el 98 % de los médicos percibían sueldos del Estado[5]) como de sectores internos del propio gobierno. Carrillo tenía clara conciencia que el derecho a la salud en cuanto "derecho-prestación" requería una clara explicitación sobre como se financiaría esa estructura de servicios[6]. Es de destacar que a partir de 1947 se produce un proceso de creación de obras sociales gremiales pero que en este período no gravitaron en las políticas públicas como si ocurrió en el período posterior de desintegración y transferencia al sector privado. Carrillo pensaba en un período de 10 años para consolidar el modelo, pero fue abortado definitivamente en septiembre de 1955.
Desintegración y entrega
No podría explicarse la política que sucedió al golpe de 1955 sólo por el odio o por la identificación de clase de sus líderes ni por la presión geopolítica de EE.UU. sino por la convergencia de todos esos motivos y los intereses económicos que propugnaban por el reestablecimiento de sus privilegios.
El informe presentado por la Oficina Sanitaria Panamericana, Oficina Regional de la Organización Mundial de la Salud al Gobierno de la República Argentina, Junio de 1957 expresa:
La Comisión está de acuerdo con el deseo expresado por el Gobierno de la Nación de transferir a las provincias y municipios las actividades de salud pública que son de carácter exclusivamente federal y de estimular la iniciativa privada de asumir cada vez más un papel importante en esos problemas. Además de basarse en sanos principios constitucionales de la República, a la gran extensión territorial del país, a la diversidad de sus condiciones ecológicas y a las tendencias a favor del gobierno local que han sido tradicionales del pueblo argentino.[7]
Casi una confesión del Dr. Alberto Mondet, que fue presidente de la Comisión Asesora del Ministerio de Salud durante la gestión de Francisco Martínez en el gobierno de la Fusiladora y llegó como funcionario hasta el gobierno de Illia: “... Los técnicos se fueron apartando de este proceso de descentralización para evitar quedar manchados”. Otra cita textual: “si bien la Nación no envió al interior todo el dinero que correspondía para afrontar la reorganización del Sistema de Salud Pública nadie pensó en generar recursos propios antes que resignarse a esperar”[8]. En el marco de este proceso descentralizador se transfieren a las provincias 272 establecimientos al cumplirse dos años de gobierno de facto. Como dato complementario, en la provincia de Buenos Aires, en el mismo período se crea el IOMA, obra social estatal. El 20 febrero de 1957 se crea el IOMA (Instituto de Obra Médico Asistencial) por el Decreto- Ley Nº 2452 sancionando en acuerdo de Ministros por la intervención federal de la Provincia de Buenos Aires. En su artículo 27, la norma disponía que "la Suprema Corte de Justicia, la Honorable Legislatura y las Municipalidades podrían adherirse al régimen creado, y en tal circunstancia el personal de sus dependencias tendría los mismos derechos y obligaciones que los estipulados para los integrantes de la Administración General". A partir del 12 de marzo de 1957, según lo dispuso el Decreto-Ley, "todas las instituciones de obras médico asistenciales oficiales existentes pasan a depender del IOMA, que se haría cargo de sus activos y pasivos". El Instituto se creó para proporcionar los siguientes beneficios: medicina general y especializada en consultorio y domicilio, internaciones en establecimientos asistenciales, servicios auxiliares (análisis de laboratorio, radiografías, masoterapia), asistencia odontológica y provisión de medicamentos. Otra política de vaciamiento y transferencia de financiamiento al sector privado de un gobierno ilegítimo que consolida en la provincia de Buenos Aires el proceso nacional. En 1957 el Instituto de Obra Médico Asistencial contaba con 107 empleados, un universo afiliatorio de 300.000 personas, entre los prestadores de Salud se encontraban adheridos 1712 médicos (1287 en el interior de la provincia y 425 en la Plata con arancel básico), 436 odontólogos y 580 farmacias.
En 1961, a partir del supuesto de que las Obras Sociales y Mutuales “entregaban prestaciones de baja calidad y excesiva burocracia”, surge el COFESES, Consejo Federal de Seguridad Social, para unificar las lógicas de previsión y asistencia bajo la conducción de un ente: el Instituto Nacional de Seguridad Social.
El Plan Nacional de Desarrollo 1965-1969, elaborado durante el gobierno del Dr. Illia, manifiesta que será realizado bajo el signo del federalismo y de la democracia salarial. Recordemos aquí que integraron este gobierno funcionarios que venían desde los tiempos de la Fusiladota.
Poder sindical y economía de la salud
“Los sindicatos comenzaron a preocuparse por proteger la salud de los trabajadores mucho antes que el Estado. En Argentina este esquema se expandió de forma sostenida a partir de la crisis del 30 y fue alentado desde el gobierno nacional a partir de 1946. Sin embargo, la adopción del seguro social como estrategia hegemónica de protección de la salud de la población solo se consolida con la caída de Perón. Como muy bien afirma Ángel Jankilevich: “Es importante señalar, por las distorsiones que ha sufrido este tema, que bajo las dos primeras presidencias de Perón, el modelo de Obras Sociales no constituye la fuente principal de financiamiento del sistema de salud, ni tuvo las características que lo distinguieron a partir de 1970. Por el contrario, todo el sistema sanitario y de seguridad social reposaba en el propio estado nacional y era financiado por éste con rentas generales”[9]. El mismo autor continúa luego... “En realidad, la seguridad social obligatoria y organizada por rama de actividad con fuerte concentración en las dirigencias sindicales nacionales nace en 1970 (Ley 18610, extensión de la cobertura, obligatoriedad de la afiliación y contribución) y se desarrolla sobre todo con las sucesivas administraciones militares que gobernaron el país hasta 1983, paradójicamente con el peronismo proscripto”[10]
La Ley 18912, promulgada poco después crea el marco legal para la contratación de servicios entre las Obras Sociales y los proveedores privados, generando desequilibrio en las condiciones de contratación, negociación o consenso ya que en el espíritu de la inicial Ley 18483 se obliga a convenir con el INOS como organismo constituido, con participación paritaria entre entidades prestatarias y representantes, con un funcionario designado por el PE. En 1970 mediante el dictado de la ley N° 19.032 se crea el Instituto Nacional de Servicios Sociales para Jubilaciones y Pensiones (PAMI).
El retorno del peronismo
En 1973 se retoma la lógica de un sistema único como el SNIS (Sistema Unico Nacional de Salud), que con la premisa de que se incluya a todos los recursos sean materiales, humanos y financieros del sector, bajo la idea de garantizar el acceso a la salud en forma gratuita e igualitaria. El proyecto del SNIS propone la reorganización del sistema de atención médica intentando coordinar tanto la demanda como la oferta en el eje financiamiento-provisión de insumos-prestación de servicios. Tal proyecto de ley, en los considerandos del sistema plantea “… asumir y unificar la planificación, financiación y ejecución de todas las acciones concernientes a salud...” El estado es garante y reconoce su responsabilidad como financiador económico y rector de un sistema igualitario, intenta modificar el modelo hospitalocéntrico hacia un modelo asistencial comunitario con base en un área programática de la cual el hospital pase a ser una subunidad, y pasar de una función pasiva de los profesionales en espera de pacientes a un equipo que realice acciones de atención primaria y promoción de la salud y participación comunitaria.
Las críticas de la COMRA y FEMECA no se hicieron esperar, propusieron modificaciones que llevaron al congreso solicitando mayor injerencia en las decisiones, proponiendo la inclusión de representantes que finalmente se oponían al proyecto por los intereses que éste tocaba.
Vale aquí recordar la anécdota que contó Mario Testa en la Facultad de Medicina de la UBA:
“Hace 30 años estaba sentado aquí, con un cargo en esta casa, y como consecuencia de ese cargo fui asesor del ministro de Salud del presidente Perón, el doctor Juan Carlos Liotta. Un día en el que llegamos al ministerio, con todo el grupo de asesores, el ministro nos dijo:
-He resuelto mandar el proyecto de ley al Congreso de un sistema nacional de salud.
Le pregunté:
-Dígame ministro: va a llamar a los muchachos de la CGT.
-¿Por qué?
-No sé, me parece que una consulta a esos muchachos es útil.
-¿Por qué?
- Porque a lo mejor ellos no están de acuerdo.
-¿Por qué?
-Porque resulta que hay allí una cuestión de dinero, de poder.
-No, no. De ninguna manera: esto se aprueba seguro.
-¿Y por qué está tan seguro?
-Porque somos todos peronistas.
El día que el ministro mandó el proyecto a la legislatura, la CGT anunció que si ese proyecto se aprobaba, declaraban una huelga general. La CGT a Perón.”
Una vez mas los intereses de las corporaciones profesionales estaban en concordancia con los de los burócratas que dominaban las mutuales sindicales. El proyecto modificado fue aplicado sólo en algunas provincias.
Dictadura 1976
El gobierno militar deroga la Ley 20748 (SNIS) como a la 20749 (Carrera Sanitaria Nacional), por otro lado se suspende el funcionamiento de la Comisión Paritaria Nacional.
Los fondos se transfieren al Ministerio de Bienestar Social y el PE fija los valores del Nomenclador Nacional.
Se modifica el marco normativo ampliando la posibilidad de incluir a los consultorios privados a realizar prestaciones que antes eran exclusivas de instituciones, y entre otras modificaciones incorpora la figura de un síndico que cumpla las funciones de fiscalización y control tanto de los actos como de los funcionarios de cada Obra Social, ya que se implementará en cada entidad.
La reforma de 1977 incorpora al sistema gran cantidad de prácticas de alta complejidad, prevaleciendo las que son realizadas con asistencia instrumental y tecnología por sobre el trabajo intelectual médico.
Tal cambio cultural incide en la formación de precios relativos de las especialidades. El aumento de los costos de producción, las inversiones de equipos y el destino de profesionales hacia prácticas curativas o de diagnóstico de determinadas patologías en desmedro de la prevención y promoción de la salud.
La capacidad estatal de orientación sobre la política de salud se vio debilitada durante la dictadura militar (1976-1983) como consecuencia de las transferencias de servicios a las provincias o municipios, el arancelamiento de la atención médica y el desfinanciamiento.
Según datos de las Obras Sociales en el período 1970-1977 se triplicó el número de prácticas especializadas por sobre las consultas de beneficiarios.
Democracia
El análisis de la situación emergente de la política de la dictadura hecho por los planificadores del gobierno de Alfonsín describe la fragmentación institucional en la prestación de servicios de salud y el deterioro del hospital público.
Se identifican como problemas principales: a) carencia de recursos humanos adecuados; b) carencia de una red de servicios integrada; c) graves problemas de financiamiento; d) carencia de vinculación entre el subsector de Obras sociales y los establecimientos públicos; e) deterioro de los establecimientos públicos; f) falta de regulación y control estatal en la incorporación de tecnología; g) actitud mercantilista de la mayoría de los prestadores del sector privado, con incidencia en el tipo de atención prestado por las Obras Sociales; h) grandes diferencias en cuanto a la cobertura que cada Obra Social otorga a sus beneficiarios.
Las políticas propuestas para solucionar los problemas apuntados son:
i) democratizar las instituciones de salud; ii) promover la distribución equitativa de los recursos preventivos y curativos disponibles; iii) hacer participar a la población en la gestión de los mismos; iv) reordenar el sistema a través del Seguro Nacional de Salud.
El instrumento mediante el cual se pretende modernizar, coordinar y racionalizar el área es el Seguro Nacional de Salud, el que alcanzará con su cobertura a la totalidad de la población del país, otorgándose prioridad a la estrategia de atención primaria de salud. Se crea un programa nacional destinado a cubrir las necesidades de medicamentos de los sectores carenciados, el Fondo de Asistencia en Medicamentos. Aparece la pobreza como categoría y, de esta forma, la ruptura conceptual de la integración social.
El Plan propone una política de descentralización reforzando a los órganos locales de decisión en materia de salud pública.
El gobierno radical propone reordenar el sector salud en su conjunto estableciendo instancias y procedimientos de comunicación y coordinación de los actores (Estado, Obras Sociales, sector privado) implicados en la prestación de los servicios. Ya en este punto, reconocía su derrota en la conducción del sector salud, de forma que propone, en ese sentido, para asumir la conducción del sistema en su conjunto; planificar y promover recursos humanos del sector mediante la reestructuración de los sistemas de formación de profesionales; intervenir para asegurar el acceso a los medicamentos a toda la población; dar prioridad a la atención primaria y fortalecer los establecimientos públicos a través de una mayor descentralización administrativa a instrumentarse en forma coordinada con las provincias. Aparece, nuevamente en democracia de la mano de un gobierno radical, la ratificación de la descentralización iniciada por dictaduras precedentes así como la especialización del Estado en la provisión de prácticas de baja complejidad y costo, dejando en manos de los prestadores privados las prácticas mas complejas y costosas. En trabajos de 1987 donde se analiza el gasto y las prestaciones de la Obras Sociales, muestran que si bien prácticas tales como Ecografías, TAC, Cobaltoterapia, Centellografía, etc participan sólo con el 11% del total del número de prestaciones ambulatorias su peso dentro del gasto en ese rubro es del 29.8%.-[11] En ese sentido, como modelo alternativo surge, en la Provincia de Buenos Aires, de la mano de Floreal Ferrara, la propuesta del SIAPROS (Sistema de Atención Progresiva de la Salud) con su programa estrella, el ATAMDOS (Atención Ambulatoria y Domiciliaria de la Salud), pero con una concepción integradora que vinculaba todos los niveles de complejidad del Estado Provincial. Esta experiencia se abortó precozmente pero dejó una impronta el la memoria colectiva que llega hasta la fecha.
Así se llega al año 1988 con la Ley 23661 que promueve al ANSSAL en donde en diciembre de ese año el congreso sanciona: ...”un seguro social, a los efectos de procurar el pleno goce del derecho a la salud para todos los habitantes del país sin discriminación social económica, cultural o geográfica. El seguro se organizará dentro del marco de una concepción integradora del sector salud donde la autoridad pública afirme su papel de conducción general del sistema y las sociedades intermedias consoliden su participación en la gestión directa de las acciones, en consonancia con los dictados de una democracia social moderna...”. El seguro pretendía como objetivo fundamental proveer al otorgamiento de prestaciones de salud igualitarias, integrales y humanizadas, tendientes a la promoción, protección, recuperación y rehabilitación de la salud con calidad y a su vez garantizar a los beneficiarios la obtención del mismo tipo y nivel de prestaciones eliminando toda forma de discriminación en base a un criterio de justicia distributivo. Definía agentes prestadores a las Obras Sociales. y expresaba que el órgano rector era el Ministerio de Salud de la Nación: ”... Dichas políticas estarán encaminadas a articular y coordinar los servicios de salud de las obras sociales, de los establecimientos públicos y de los prestadores privados en un sistema de cobertura universal, estructura pluralista y participativa y administración descentralizada que responda a la organización federal de nuestro país. Se orientarán también a asegurar adecuado control y fiscalización por parte de la comunidad y afianzar los lazos y mecanismos de solidaridad nacional que dan fundamento al desarrollo de un seguro de salud..”
Por otro lado nuevamente se apuntaba a la descentralización (esta vez progresiva) del seguro en las jurisdicciones provinciales, la Municipalidad de la Ciudad de Buenos Aires, y el territorio nacional de la Tierra del Fuego, Antártida e Islas del Atlántico Sur; estableciendo las funciones, atribuciones y facultades que la ley otorgaba a la Secretaría de Salud de la Nación y a la Administración Nacional del Seguro de Salud ya que a futuro podían ser delegadas en las aludidas jurisdicciones (mediante la celebración de convenios entre las partes). Mas allá de la valoración de las normas propuestas por los radicales, nuevamente el poder de la burocracia sindical logra mantener la conducción de las obras sociales y participar del financiamiento del futuro seguro de salud.
Neoliberalismo
A partir del año 1989 se produce confrontación estado-mercado, liberalización del sistema de salud con las acciones concretas, entre otras:
Transferencia de recursos al sector privado.
Relación proporcional entre recursos del usuario y acceso a la salud.
La salud como bien de consumo, no como derecho.
La gestión privada como conducción y administradora de recursos.
Declinación del rol rector del estado.
Fragmentación y crisis financiera del sistema público.
Sobreprestaciones de prácticas y discrimaciones tendientes a la subprestación de prácticas de baja renta.
Securitización privada (rechazo a poblaciones de riesgo).
El Decreto N° 9/93 pone en marcha la libre elección de obras sociales y una serie de nuevos decretos a lo largo de la década consolida la desregulación hasta que, con fecha 2 de Junio del 2000, el Gobierno de De la Rua dictó el decreto 446 (de necesidad y urgencia) y otros concordantes que instrumentaron la desregulación de las Obras Sociales, o como fue llamada por el Gobierno, “competencia regulada” entre todos los agentes del seguro de salud, incluidos aquellos cuyo objeto es exclusivamente comercial o lucrativo (prepagas).
Las estrategias de ese entonces (del Banco Mundial) condujeron a la fragmentación que se profundiza al pasar el control que realiza el ANSSAL a la DGI. Sumado a esto se reducen los aportes patronales, las asignaciones familiares y los aportes previsionales.
En cumplimiento del Decreto 492/95, el Ministerio de Salud y Acción Social aprobó a través de la Secretaría de Políticas de Salud y Regulación Sanitaria el programa de prestaciones médico-asistenciales bajo la denominación de Programa Médico Obligatorio –PMO-como un listado de las prestaciones que obligatoriamente deben brindar las obras sociales nacionales.
En el mismo sentido, por el citado decreto se creó en el ámbito de la Secretaría de Políticas de Salud y Regulación Sanitaria, una Comisión técnica del PMO con el objetivo de formular dicho programa y dictar las normas reglamentarias necesarias para su ejecución.
El PMO entró en vigencia a partir de la publicación de la Resolución (MS) N° 247del año 1996 y posteriormente se fueron dictando sucesivas modificaciones. Así se articularían los Programas de Reconversión de Obras Sociales y del PMO (Programa Médico Obligatorio). La implementación de esas reformas se realizaría con nuevos créditos externos, pero en el marco de una debilidad del rol del estado y una fuerte puja por el manejo (discrecional) de los fondos.[12]
En la actualidad están registradas en Superintendencia de Servicios de Salud 292 obras sociales, de ellas 237 tienen domicilio en la Ciudad Autónoma de Buenos Aires. Estas obras sociales son las consideradas nacionales por su centralización y alcance.
A modo de conclusión
Al final de esta historia puede observarse la desproporción entre los recursos aplicados a salud y la situación de salud de la población. Independientemente de la disminución en valores absolutos en dólares norteamericanos, ocurrida a partir de la salida de la convertibilidad, el gasto global (alrededor de U$S 220 anuales por persona) refleja una altísima ineficiencia. Esta ineficiencia es producto de la ineficacia de base debida a la heterogeneidad en el financiamiento, en la oferta de servicios y en las condiciones socio-económicas de la población expresada en el aumento de la brecha entre los ricos y los pobres y la cantidad relativa y absoluta de pobres (mas pobres más pobres), entre otros determinantes. La disparidad en cobertura de la población, por regiones y por afiliación, muestra sólo una cara del problema. Aún los grupos sociales con cobertura de la seguridad social muestran una carencia efectiva en estrategias de prevención primaria de enfermedades y promoción de la salud. Probablemente ésta sea, en el sector salud, la mayor deuda que ha dejado la historia reciente. La instalación de la lógica de mercado, la histórica reivindicación de los profesionales y clínicas del pago por prestación y la presión de la industria farmacéutica y de diagnóstico ha orientado el gasto a prestaciones de reparación privilegiando, incluso en esta área, las de mayor complejidad y derivó el gasto a la reparación de la enfermedad reforzando la cultura de consumo de esas prácticas. El crecimiento de la participación en el mercado de empresas de medicina prepaga, la diversidad de cobertura de las obras sociales, la multiplicidad de programas locales, tanto provinciales como municipales, la percepción que la población y los profesionales de la salud tienen del hospital como centro del sistema, afectan a la posibilidad de instalar una propuesta de alcance nacional que pueda articular las particularidades en un solo sistema con enfoque epidemiológico y principios de calidad y equidad, no solo porque la nación no consigue asegurar la oferta mínima aceptable en el subsector estatal en las diferentes provincias sino porque, a su vez, la oferta, en los diferentes sectores, está dispuesta en base a criterios basados en otras lógicas.
Analizando la cobertura considerada como afiliación nominal a terceros pagadores se observa que, por ejemplo, Formosa tiene más de 3 personas cubiertas por PAMI u Obra social provincial por cada 1 cubierto por obras sociales nacionales (las gremiales). En el otro extremo, en Tierra del Fuego hay mas de 5 personas cubiertas por obras sociales nacionales por cada una cubierta por PAMI u Obra social provincial. En el ámbito nacional hay 4 personas cubiertas por obras sociales nacionales por cada 3 cubiertas por PAMI u Obra social provincial. En relación a la cobertura nominal global, en Río Negro hay 5 personas cubiertas por cada 1 sin cobertura mientras que en Formosa hay casi 2 personas sin cobertura por cada 1 cubierto. Considerando el gasto promedio total por persona (los mencionados anteriormente U$S 220.-) se observa que la cobertura promedio por obra social representa, para cada tipo de afiliación el siguiente porcentaje: Las obras sociales nacionales financian el equivalente al 45% del gasto promedio, el PAMI el 120%, las obras sociales provinciales el 75% y toda la seguridad social, en promedio, el 61%. A pesar de la menor cobertura de las obras sociales nacionales su gasto representa aproximadamente el 50% del total afectado a la seguridad social, por ello, sumado a la fuerte vinculación con los aparatos sindicales de la mayoría de ellas, pareciera ser que en la Argentina no se puede obviar el subsector de obras sociales nacionales en el momento de planificar una estrategia global o, al menos, no desconocer su poder de presión en decisiones que impliquen manejo de fondos.
Los obstáculos para alcanzar un servicio público, estatal de alcance nacional, se asientan no sólo en la diversidad de modos de financiamiento de las salud, tanto en su origen como en su aporte al total del gasto sino también en la diversidad en distribución geográfica, calidad y capacidad de oferta de servicios, tanto públicos como privados.
Todo lo expuesto deja como consecuencia una situación de profunda inequidad, el pobre, no sólo tiene un gasto de bolsillo superior en relación a su ingreso que el rico sino que, además, no cuenta con ningún tipo de afiliación, es decir no está identificado como beneficiario de acciones de salud y debe llegar a los servicios ofrecidos universalmente por el estado. Esto hace que en muchos casos esos servicios públicos se planifiquen como servicios para pobres.
La localización de grupos de población indigente en zonas precarias conlleva la carencia de servicios apropiados para cubrir sus necesidades sanitarias. Por ello, contrario a lo esperado, la distribución de la oferta pública no corresponde con la proporción de la población sin cobertura de seguros. Por su parte, la seguridad social en salud del orden nacional (obras sociales nacionales y PAMI) contrata mayoritariamente con prestadores privados, no existiendo en ella mayor integración vertical. En general, la oferta en salud está concentrada en los grandes centros urbanos y en servicios de alta especialización (paradójicamente o, justamente como resultado de las políticas de desintegración volvemos a la situación que intentó superar Ramón Carrillo con su política sanitaria en 1946).
Como principio rector para producir un cambio en la situación de salud del conjunto de la población deberá asumirse que la salud, y en particular la atención de la salud, tanto en las prácticas de recuperación como de prevención, es un derecho de ciudadanía, que el estado debe garantizar nominalmente a cada habitante, tanto por regulación y control de los terceros pagadores como por la provisión nominal a aquellos sin afiliación a obras sociales ni capacidad de pago.
El subsector público de servicios, como ya se ha dicho, resulta ineficaz tanto por su modalidad prestadora pasiva de respuesta a la demanda espontánea como por su administración de recursos, en general vinculada a políticas erráticas pero también a los regímenes administrativos vigentes en relación a los recursos humanos, financieros y de contratación de bienes y servicios.
Dejamos planteados cuatro ejes de discusión:
¿La ejecución eficaz, eficiente y equitativa del gasto actual en salud permitiría alcanzar un nivel adecuado de salud a toda la población?
¿Cómo asegurar el acceso oportuno a acciones de salud de calidad para las personas que no cuentan con afiliación a ninguna obra social y no tienen capacidad de pago para proveérsela?
¿Es posible congeniar los intereses de los sectores vinculados al mercado de la enfermedad con los intereses de la población en su conjunto con el objeto de aportar a una sociedad mas justa en este contexto de desigualdad e inequidad social?
¿Cómo revertir la fragmentación de los servicios expresada, no sólo en los tres subsectores, sino en la descomposición a su interior?
No hay política sanitaria sin política social
Podríamos invertir la sentencia de Evita “donde hay una necesidad hay un derecho” y decir que el derecho a la salud, la alimentación, la educación, la vivienda y el ambiente es la necesidad de nuestra patria para volver a ser Nación. Sólo lo permanente tiene interdependencia con el individuo y su colectivo social. El Estado-Nación es la forma de identificación permanente y colectiva.
El Estado debe garantizar la salud como derecho inalienable de toda la población como condición para alcanzar el estado de bienestar físico psíquico y social. Para ello debe instalar las condiciones favorables para el mantenimiento de la salud y el bienestar de la población en general y asegurar el derecho a ser atendido en caso de enfermedad. El derecho positivo a la salud, debe asegurarse con énfasis entre las personas y comunidades más vulnerables pero como derecho de ciudadanía. La ponderación de las acciones debe estar fijada, en todo caso, definiendo los criterios de exclusión (quiénes no son abarcados por tales acciones). Definir una categoría o subconjunto de población como excluidos o pobres puede inducirnos a cristalizar esa condición y caer en propuestas focalizadas de mitigación en lugar de plantear la superación de condiciones que, en mayor o menor medida, responden a procesos históricos recientes o no tanto pero que, en definitiva, no son inherentes a los grupos sociales sino que existen grupos sociales como consecuencia de ello. El objetivo es atacar la exclusión y la pobreza como fenómeno que alcanza a una parte muy importante de la población, buscando sus determinantes y procurando resolverlos.
Por otro lado, resulta muy difícil abstraerse de la necesidad de destacar recursos para la asistencia médica de las enfermedades. El período de hegemonía de la medicina (de todas las ciencias biológicas en general), el avance tecnológico y la eficacia de los tratamientos sobre las enfermedades infecciosas (lugar común en el análisis histórico de la medicina) instaló las acciones curativas en el rol protagónico de la salud, generando gastos cada vez más grandes. A partir del avance del orden económico globalizado promovido mediante una estrategia geo-política determinada a fijar la posición ventajosa de los países dominantes y a aumentar el bienestar de una minoría privilegiada, del retroceso del estado de bienestar y del traslado del poder hegemónico a la economía, el gasto en salud debe pasar el tamiz del análisis costo-beneficio. Es así como se instala, en este punto, una paradoja: El camino mas costoso, el de la reparación, es el de resultados mas espectaculares y el mas reclamado por la comunidad. Las personas prefieren ver sus resultados en lo inmediato. Las acciones de promoción y prevención de la salud son de difícil evaluación de impacto y generan resultados a largo plazo y en un flujo continuo difícil de cuantificar y devaluado por la preferencia temporal del beneficio inmediato. Este es el nudo de la cuestión, en tanto una única fuente de financiamiento para las dos grandes tareas del campo de la salud, resulta indefectiblemente, en un desvío de los recursos hacia las prácticas curativas. A la propuesta de integración territorial, presupuestaria y funcional del sector salud agregamos, como aporte a la discusión, separar en dos marcos normativos diferentes el derecho a la salud y el derecho a la atención de la enfermedad de forma de definir claramente los recursos aplicados a uno y a otro.
Martín Castilla – Daniel Vicente
[1] Primer Plan Quinquenal en http://www.pjbonaerense.org.ar/peronismo/plan_quinquenal/primer_plan.htm
[2] Honorable Cámara de Diputados de la Nación - Secretaría Parlamentaria
DIRECCION DE INFORMACION PARLAMENTARIA: Plan Sintético de Salud Pública
1952 – 1958 Dr. Ramón Carrillo
[3] ibidem
[4] ibidem
[5] ibidem
[6]Mario Rovere. Alianzas y Conflictos en la Construcción de un Sistema Injusto en http://www.buenafuente.com
[7] OPS. Informe presentado por la Oficina Sanitaria Panamericana. Junio de 1957. En La OPS en Argentina. Crónica de una relación centenaria. pág 83
[8] El proceso de descentralización de los servicios y la modernización de la administración hospitalaria En La OPS en Argentina. Crónica de una relación centenaria. pág 94-95
[9] JANKILEVICH, Angel. Hospital y Comunidad, de la Colonia a la Independencia y de la Constitución a la república corporativa. Buenos Aires. 1999. edición del autor. Página 256.
[10] Ib Idem. Páginas 260-1.
[11] Molinero y otros. Estructura del gasto en prestaciones médico asistenciales
[12] RESEÑA DE LEGISLACION - PROGRAMA MÉDICO OBLIGATORIO
Legislación Nacional vigente - Honorable Cámara de Diputados de la Nación - Secretaría Parlamentaria - DIRECCION DE INFORMACION PARLAMENTARIA
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